腰大池引流對動脈瘤破裂出血術(shù)后腦積水的預(yù)防效果及預(yù)后相關(guān)因素分析①

王雪源

(焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)，河南 焦作 454000)

顱內(nèi)動脈瘤作為一種腦血管類疾病，一般在中老年人群中具有較高的發(fā)病率，該病嚴重影響患者生命安全，其中顱內(nèi)動脈瘤破裂也是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因[1]。因為當顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生破裂后，其內(nèi)部血液就會流入蛛網(wǎng)膜下腔，進一步刺激腦膜，在臨床上患者會產(chǎn)生以下癥狀，即出現(xiàn)頭痛以及嘔吐等，另外凝血塊在蛛網(wǎng)膜下腔時還會釋放血管收縮物質(zhì)，導(dǎo)致腦血管發(fā)生痙攣、以及大腦缺血或缺氧，還可能導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生，嚴重時會引發(fā)腦積水[2]。目前，關(guān)于腰大池引流的應(yīng)用在臨床上也得到了廣泛推廣[3,4]。有研究[5]表明腰大池引流可以降低腦積水的發(fā)生率，腰大池引流可以將流入蛛網(wǎng)膜下腔的積血快速去除，從而減輕或消除積血對腦膜刺激以及腦血管痙攣的發(fā)生。顱內(nèi)動脈瘤患者采取破裂介入栓塞術(shù)后，而將腰大池引流作為術(shù)后后續(xù)治療手段，主要因為腰大池引流具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快優(yōu)點。在臨床上，治療顱內(nèi)動脈瘤破裂出血一般采取常規(guī)腰椎穿刺術(shù)放出腦脊液，雖然該方法具有良好的效果，但患者在術(shù)后極易產(chǎn)生后遺癥，由于腰大池引流對患者所造成的創(chuàng)傷小且操作簡單，另外也可將患者腦脊液中的血液有效清除，減少異物對腦膜的刺激，提高患者腦部的回血狀態(tài)，同時使患者顱內(nèi)壓強降低，有利于患者早日康復(fù)[6,7]。本研究探討腰大池引流對動脈瘤破裂出血術(shù)后腦積水的預(yù)防效果，并對影響動脈瘤破裂出血患者預(yù)后(腦積水)的相關(guān)因素進行分析，報道果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2019-01～2020-01收治的動脈瘤破裂出血患者130例的臨床資料。納入標準：(1)經(jīng)頭顱CT以及腦血管造影(DSA)證實為動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血者；(2)起病72h內(nèi)來院接受治療者；(3)Fisher分級[8]在3級以上者；(4)Hunt-Hess評分[9]在3分以下者；(5)臨床資料完整且積極配合治療以及接受后續(xù)隨訪者。排除標準：(1)在早期采取栓塞治療后出現(xiàn)血管閉塞或動脈瘤再次發(fā)生破裂，病情出現(xiàn)急劇惡化者；(2)合并患有心腦血管類疾病以及肝臟器官出現(xiàn)異常者。將所選患者按照手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組，其中觀察組67例，對照組63例。觀察組患者中男31例，女36例；年齡38～76歲，平均(52.15±9.28)歲。對照組患者中男32例，女31例；年齡33～73歲，平均(51.24±8.34)歲。將兩組患者年齡以及性別等基本資料進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所選患者在入院后均接受顱腦計算機斷層掃描血管造影檢查，同時在72h內(nèi)對其采取開顱動脈瘤栓塞術(shù)或動脈瘤夾閉術(shù)，在術(shù)后均給予常規(guī)治療，主要包括：止血、脫水以降低顱內(nèi)壓力以及泵入微量尼莫地平。在手術(shù)后24h內(nèi)，對觀察組采取腰大池引流，具體操作如下：要求患者側(cè)臥躺床上，然后選取穿刺點，一般選取患者腰部3～5棘突間隙處，做好標記后將準備好的麻醉穿刺針準確插入，同時需要注意進針深度，以4～6cm為佳，待第二次出現(xiàn)落空感時，將枕芯拔出同時引流腦脊液，并測量腦脊液壓力。將導(dǎo)管置入深度為4～6cm時，拔出穿刺針，同時將引流管固定住，一端連上三通接頭，在外部接上引流袋。

留管時間一般設(shè)置為3～7d左右。另外在引流過程中還需要注意調(diào)節(jié)引流量以及引流速度，一般在1d內(nèi)引流量在100～200mL左右。對照組在手術(shù)后每天采取腰椎穿刺的方式放腦脊液，每次在放液過程中都需測量腦脊液壓力，觀察腦脊液壓力當降至初始壓力的一半時，即停止放液，同時檢查每次釋放的腦脊液生理以及顏色變化，直至顏色恢復(fù)無色時即停止對患者進行腰椎穿刺。終止引流的條件為：(1)腦脊液中蛋白濃度低于0.4g·L-1；(2)夾管后1～2d內(nèi)通過CT復(fù)查顯示腦室未發(fā)生明顯增大。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者頭痛程度評分、頭痛時間以及腦脊液壓力，將患者頭痛程度等級按照0～10分給予打分，其中患者頭痛程度越嚴重分值越高。(2)比較兩組患者腦脊液紅細胞數(shù)目變化，在手術(shù)后第1天，對采取的腦脊液進行常規(guī)化驗，之后隔1天采集1次，采集3次后，術(shù)后第7天時再采集一次，觀察兩組患者在不同時間點時腦脊液紅細胞數(shù)目變化情況。(3)比較兩組患者腦積水發(fā)生率，待患者術(shù)后3周后，均采取顱腦CT復(fù)查，患者在出院后仍對其進行隨訪，其中每隔2月復(fù)查一次，均隨訪半年。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頭痛程度評分、頭痛時間以及腦脊液壓力比較

觀察組患者頭疼程度評分以及頭痛持續(xù)時間均明顯低于對照組，腦脊液壓力數(shù)值在觀察組中也明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者頭痛程度評分、頭痛時間以及腦脊液壓力比較

2.2 兩組患者腦脊液紅細胞數(shù)值變化比較

術(shù)后第1天時，兩組患者腦脊液紅細胞數(shù)值比較沒有明顯差異(P>0.05)，在術(shù)后第2天和第3天時，兩組患者腦脊液紅細胞數(shù)值明顯低于第1天，其中觀察組較對照組腦脊液紅細胞數(shù)值降低更多,組間比較具有明顯差異(P<0.05)，在第7天時兩組患者腦脊液紅細胞數(shù)均恢復(fù)正常值范圍，但觀察組數(shù)值較對照組更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者腦脊液紅細胞數(shù)值變化比較

2.3 兩組患者腦積水發(fā)生率比較

在住院期間，兩組患者腦積水發(fā)生率比較沒有明顯差異(P>0.05)，出院半年后，觀察組腦積水發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者腦積水發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 對動脈瘤破裂出血患者預(yù)后單因素分析

性別、年齡、循環(huán)動脈瘤發(fā)生部位以及手術(shù)方式與患者腦積水的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，而不同Hunt-Hess分級以及腦室擴大與否均與患者腦積水發(fā)生率具有明顯差異(P<0.05)，見表4。

表4 動脈瘤破裂出血患者預(yù)后單因素分析(n)

2.5 動脈瘤破裂出血患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析

對單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級以及腦室擴大在95%可信區(qū)間內(nèi)均不包含1，且(P<0.05)，因此可認為這些因素都是腰大池引流后出現(xiàn)腦積水的獨立危險因素，與腦積水的產(chǎn)生顯著相關(guān)，見表5。

表5 動脈瘤破裂出血患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3 討論

動脈瘤破裂后會造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，該病作為心血管疾病中一類具有高致殘和致死率類的疾病，在發(fā)病早期其病死率就可達到40%，而在幸存者中也有超過一半患者腦部均受到不同程度的損傷[10]。目前，在臨床上通常采用以下兩種方式進行治療，即介入栓塞或手術(shù)夾閉，雖然這兩種治療方式能有效降低患者致殘和死亡率，但是在術(shù)后患者會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如腦水腫或腦積水，對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響[11]。而腰大池引流作為術(shù)后后續(xù)治療手段，可將患者腦脊液中的血液有效清除，減少異物對腦膜的刺激，從而降低腦室無梗阻患者并發(fā)癥發(fā)生率。

在本研究中，觀察組采取腰大池引流術(shù)放出腦脊液，對照組采取常規(guī)腰椎穿刺術(shù)放出腦脊液。對患者行腰大池引流時需嚴格控制引流的速度以及引流量，其中通過臨床研究顯示成人每日產(chǎn)生腦脊液量一般為400mL左右，故在采取腰大池引流時切不可過度引流，因為過度引流可能會造成蛛網(wǎng)膜下腔塌陷，使含有血液的腦脊液不能及時清除，將導(dǎo)致患者腦血管出現(xiàn)梗死或痙攣等不良反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者頭疼程度評分以及頭痛持續(xù)時間均明顯低于對照組，腦脊液壓力數(shù)值在觀察組中也明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術(shù)后第2天和第3天時，兩組患者腦脊液紅細胞數(shù)值明顯較第1天時低，其中觀察組較對照組腦脊液紅細胞數(shù)值降低更多，組間比較具有明顯差異(P<0.05),在第7d時兩組患者腦脊液紅細胞數(shù)恢復(fù)正常值范圍，但觀察組數(shù)值較對照組低(P<0.05)，說明腰大池引流可以緩解患者頭痛程度以及頭痛時間，降低腦脊液壓力。主要原因是因為腰大池引流可以刺激更多腦脊液分泌，將原有血性腦脊液進行稀釋，另外在行腰大池引流時會將原有腦脊液釋放出去，在該過程中顱內(nèi)壓力就會下降，同時也促進腦脊液循環(huán)可以更快恢復(fù)[13]。出院半年后，觀察組腦積水發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明腰大池引流有利于降低腦積水發(fā)生率。腦積水的發(fā)生與腦脊液中蛋白含量升高有關(guān)，因為腦脊液中蛋白含量升高時，會導(dǎo)致腦脊液黏滯度升高，由于腰大池引流可以刺激更多腦脊液分泌，稀釋原有血性腦脊液，使腦脊液中蛋白含量降低，其黏滯度也會相應(yīng)下降。

此外，本研究對可能影響動脈瘤破裂出血患者預(yù)后單因素進行分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、循環(huán)動脈瘤發(fā)生部位以及手術(shù)方式與患者腦積水的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，而不同Hunt-Hess分級、循環(huán)動脈瘤發(fā)生部位以及腦室擴大與否均與患者腦積水發(fā)生率具有明顯差異(P<0.05)。根據(jù)包慶泉等[14]的研究結(jié)果顯示患者年齡越大，其患腦積水的概率相應(yīng)也會更高，而本研究結(jié)果顯示年齡與腦積水的發(fā)生率無顯著差異，由于本研究與包慶泉研究并不完全相同，本研究在術(shù)后另外對患者采取腰大池引流，說明年齡并不是影響腰大池引流預(yù)防腦積水的影響因素。關(guān)于手術(shù)方式對患者發(fā)生腦積水的發(fā)生率的影響并沒有統(tǒng)一定論，其中本研究與Dam等[15]的研究結(jié)果一致，均證明手術(shù)方式與腦積水發(fā)生沒有顯著關(guān)聯(lián)。選擇單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級以及腦室擴大在95%可信區(qū)間內(nèi)均不包含1(P<0.05)，認為這些因素都是腰大池引流后出現(xiàn)腦積水的獨立危險因素，與腦積水的產(chǎn)生顯著相關(guān)。其中在Yang等[16]的研究中發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess分級越高，腦積水發(fā)生的概率就會越大，其與腦積水的發(fā)生呈正相關(guān)。因此，在患者入院后正確評估其Hunt-Hess分級對預(yù)防動脈瘤破裂出血后腦積水療效具有重要意義。

綜上所述，對動脈瘤破裂出血患者采取腰大池引流術(shù)，不僅有利于緩解患者頭痛程度，降低腦脊液壓力，同時還能減少腦積水發(fā)生率，同時發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級以及腦室擴大為腰大池引流后出現(xiàn)腦積水的獨立危險因素，應(yīng)予以充分關(guān)注。