優化細節護理在新生兒先天性膈疝手術圍術期的應用①

鄭 娜，趙衛東，楊紅梅

(新鄉市中心醫院1.CT室；2.兒科，河南 新鄉 453000)

先天性膈疝是由于膈肌先天發育缺損而導致腹腔臟器突入胸腔的兒科危急重癥，常影響新生兒心肺發育與功能，其病死率高，一旦確診需進行手術修補[1]。新生兒無手術禁忌證可先采用有效措施穩定呼吸、循環功能，再進行缺損膈肌修補、腹腔臟器還納與肺功能恢復等手術治療，促進新生兒肺部組織復張而逐漸恢復正常呼吸[2，3]。先天性膈疝病情危急，采用有效的護理可保障患兒生命體征穩定進而提高存活率，優化細節護理可對全方位細節進行優化護理，并對患兒各護理問題進行針對性護理，其作為科學有效的護理方式在眾多疾病得到廣泛應用[4，5]。本研究探討優化細節護理在新生兒先天性膈疝手術圍術期的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016-08～2019-08于我院行先天性膈疝手術的新生兒76例，采用隨機數字表法將其分為研究組與對照組各38例，研究組男22例，女16例；膈疝位置：左側34例，右側4例；體重2.3～5.1kg，平均(3.04±0.48)kg；出生孕周36～40周，平均(38.32±0.83)周。對照組男24例，女14例；膈疝位置：左側33例，右側5例；體重2.2～4.9kg，平均(2.92±0.41)kg；出生孕周37～40周，平均(38.64±0.86)周。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準

納入標準：符合先天性膈疝的臨床癥狀[6]，出生后出現呼吸急促、缺氧等癥狀，經由胸腔叩診為鼓音、濁音，可聞腸鳴音；經超聲、X線片等影像學檢查確診；出生28d內的新生兒；患兒家屬知情同意，簽署知情同意書。

排除標準：非先天性膈疝患兒；伴有染色體遺傳病或具有凝血功能異常者；合并嚴重代謝性疾病、免疫系統疾病者；合并其它嚴重先天畸形或嚴重肝腎功能異常者。

1.3 方法

兩組患兒分娩后均進行氣管插管，對各項指標進行完善并準備胸腔鏡膈疝補修術治療。

對照組予以常規護理，其中包括保暖、胃腸減壓、維持水電解質平衡、呼吸道護理與抗感染處理等，并對患兒呼吸、血壓、心率、應激反應與肌張力等指標進行密切監測。

研究組在對照組的基礎上予以優化細節護理，(1)護理方案制定：在科室以PPT的形式對護理人員進行新生兒先天性膈疝手術圍術期護理培訓，每周1次，每次30min，提高其技術操作能力。護理人員根據患兒實際情況制定合理的護理方案，并對圍手術期中護理程序與環節按照術前、術后進行細致劃分，對各環節護理中各細節單元進行分類執行，對各護理環節中出現的問題進行有效評估并制定并實施解決方案，結合影響護理過程的因素對護理環節進行優化。(2)術前護理：①呼吸護理：根據患兒呼吸障礙情況進行針對性輔助通氣，患兒呼吸障礙較輕微可予以低流量氧氣吸入，情況嚴重者使用高頻呼吸機，同時應注意需先留置胃管避免腹脹加重而導致呼吸困難加重。②體位調整：患兒調節為患側臥位、頭高腳底的體位。③保暖護理：可采用液體石蠟油進行油浴，并對血跡等進行清除以避免新生兒體溫下降。并將新生兒置入恒溫暖箱，調節恒溫暖箱為28～32℃而保持患兒處于中性溫度，同時暖箱中濕度調節為60%～75%并對水槽中滅菌蒸餾水進行定時更換。④胃管護理：定時抽吸胃內容物，同時需準確記錄引流物的量與性質，為營養治療提供參考。⑤營養護理：及時糾正患兒貧血、脫水并補充1～3g·kg-1·d-1的氨基酸、10～12g·kg-1·d-1的葡萄糖、120～160mL·kg-1·d-1水分與1～3g·kg-1·d-1脂肪乳。(3)術后護理：①呼吸監測：密切監測患兒面色、心率與呼吸等生命體征，間隔2h記錄呼吸機參數并根據血氣分析對呼吸機參數進行調整，護理人員記錄呼吸機參數時要檢查氣管插管是否穩固，避免引流管受壓、彎曲或者脫出，保證氣管插管在通氣期間處于良好穩固狀態，并加強氣道管理。護理人員需根據吸痰指征，并當患兒出現可見與可聞呼吸道分泌物、發紺煩躁等癥狀時需對呼吸道分泌物堵塞情況進行考量與吸痰。定時對患兒進行拍背、吸痰等而輔助其排痰，吸痰管需選擇適當型號，吸痰時間不易超過10s且需保持動作輕柔。②腹腔引流：患兒術后的腹腔引流管通路需保持密閉且無菌，引流口出敷料需保持干燥干凈，做到2～3d更換一次敷料。觀察引流液并間隔8h準確記錄其量與性質，通過間隔1～2h定時按壓引流管保障引流通暢。待拔管后密切觀察患兒是否憋氣、呼吸與傷口出血及滲出等狀況，對異常情況及時上報醫師。③體位護理：可術后呼吸機輔助呼吸時將床頭抬高30°，較術前護理要更注重頭高腳低的角度。④體溫護理：操作同術前保暖護理，但需要將床溫調整為28～30℃、濕度調整為50%～60%。⑤營養支持：術后常禁食2～3d，在患兒禁食期間需維持水電解質、酸堿平衡，予以全靜脈營養支持，保障患兒血糖維持正常水平。待患兒腹部無異常且呼吸機撤離后予以患兒持續微量經管飼喂養，并根據患兒耐受情況逐漸增加奶量，在2～3d后患兒可進行吞咽功能訓練并逐漸向經口喂養進行過渡，量由少至多，若經口喂養過程中出現呼吸困難等癥狀需予以吸氧并充分休息。⑥切口護理：護理人員需密切關注患兒傷口敷料滲出情況并采用有效方式保持切口干燥、清潔，并及時有效處理切口滲液與出血情況。⑦防止并發癥：在各種護理操作時遵循無菌操作，同時嚴格執行消毒隔離制度，使用空氣消毒機每周消毒1次，并保持病室清潔，亦應控制探視人數與次數。兩組患兒均護理至病情恢復。

1.4 觀察指標

比較兩組患兒手術時間、術后24h的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、術后進食時間與住院時間，記錄兩組患兒術后7d內并發癥發生情況與病死情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床指標比較

研究組患兒手術時間、術后24h的PaCO2、術后進食時間與住院時間均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 術后并發癥發生情況比較

研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n=38,n(%)]

2.3 患兒病死率比較

研究組患兒病死12例，病死率為28.95%；對照組患兒病死17例，病死率為52.63%。兩組患兒病死率無明顯差異(χ2=1.394，P=0.238)。

3 討論

先天性膈疝新生兒心肺功能具有嚴重障礙，其病死率高，修復術可有效解除肺臟外壓并促進新生兒恢復，但患兒呼吸循環衰竭與術后并發癥等仍困擾醫護人員[7，8]。優化細節護理將圍手術期護理過程細致分解為多個護理單元，對各個護理單元進行優質化處理進而保障患者手術順利進行，同時亦可進行針對性護理服務而有效滿足患者各方面需要，最終改善患兒疾病狀態與促進患者術后康復。

研究顯示，研究組患兒手術時間較對照組顯著縮短，這可能是因為術前通過呼吸護理、腹腔引流、營養支持等細節單元優化護理，可維持患兒生命體征穩定進而有利于手術順利進行，從而起到縮短患兒手術時間的作用。研究組術后24h的PaCO2水平較對照組顯著降低，其原因在于優化細節護理對患兒先天性膈疝圍手術期中各護理程序與環節進行細致劃分，并結合患兒實際情況與潛在問題進行各細節單元優化，術后通過呼吸監測、腹腔引流、體位護理、體溫護理與營養支持等各護理環節進行優化護理，可有效促進患兒肺功能恢復。本研究中，研究組術后進食時間與住院時間均低于對照組，在新生兒先天性膈疝圍手術期應用優化細節護理促進患兒呼吸功能恢復并縮短患兒恢復時間，故患兒術后進食時間和住院時間縮短。通過建立有效的優化細節護理方案，并在術前應用優化細節護理可積極改善患兒呼吸循環功能并維持患兒生命體征穩定，在行手術修補時可降低呼吸循環衰竭發生情況，在術后進行切口護理、防止并發癥等護理，同時對并發癥使用針對性處理措施，可降低呼吸窘迫、感染等并發癥發生率，進而降低患兒由于并發癥而導致死亡率。

綜上，優化細節護理在新生兒先天性膈疝手術圍術期具有良好應用效果，有利于維持患兒圍手術期生命體征穩定，可促進患兒呼吸功能恢復并降低患兒并發癥發生率。