三位一體延續護理干預對慢性心衰院外患者的生活質量的影響①

蔡 楠，高 紅

(河南省中醫院心病科二區，河南 鄭州 450000)

慢性心衰病情復雜，具有死亡率高、并發癥多等特點，病程相對較長，因此，長時間的護理至關重要，護理指導的缺乏會導致疾病進展，生活質量降低，癥狀反復[1]。因此，為改善慢性心衰患者的出院后生活質量，提高其自護意識和自護行為，延續性護理日益得到醫護人員的重視。近年來，在延續性護理中較為常用的是三位一體護理，結合了家庭管理、社區管理和專科醫院三者，轉變患者不良習慣，使患者日常生活行為得到規范，有助于改善病情，預防癥狀反復發作[2]。本研究對慢性心衰患者的延續性護理中采用三位一體護理干預，觀察其對生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-01～2019-10于河南省中醫院就診的共86例慢性心衰患者作為研究對象，按隨機數字表法將所有患者分為對照組(n=43)和研究組(n=43)。其中對照組患者采用常規延續性護理，研究組患者采用三位一體延續護理干預。對照組中男28例，女15例；年齡48～82歲，平均(62.15±15.87)歲；NYHA心功能標準分級：24例II級，19例III級；原發病：18例擴張型心肌病，3例肺源性心臟病，22例冠心病。研究組中男30例，女13例；年齡49～79歲，平均(61.76±14.65)歲；NYHA心功能標準分級：18例II級，25例III級；原發病：17例擴張型心肌病，3例肺源性心臟病，23例冠心病。兩組患者基線資料對比均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

(1)符合心衰診斷標準[3]：臨床癥狀包括體液潴留、呼吸困難等；超聲心動圖提示心功能不全；心臟X線提示心臟增大；心電圖提示左室肥厚、心肌損害、心律失常等；心衰標志物B型利鈉肽、N末端B型利鈉肽原等增高；(2)無認知障礙；(3)穩定性心衰；(4)心功能分級II～III級。

排除標準：(1)合并惡病質；(2)合并腎、肝、腦、肺等臟器損害；(3)終末期慢性心衰。

1.3 研究方法

對照組患者采用常規延續性護理管理，出院前對患者進行運動指導、休息指導、用藥指導、飲食指導等常規健康宣教，出院后每半個月電話隨訪，評價近期表現，發現存在問題，并及時糾正。護理干預共3個月。

研究組患者采用三位一體護理干預，即專科醫院-社區管理-家庭管理相結合，具體方法如下：(1)護理人員：培訓并學習三位一體管理方法，給每個患者均建立完整個人隨訪檔案并傳上傳至醫院內部網絡系統，包括患者姓名、性別、年齡、心功能分級、出院帶藥、出院時間、文化程度、臨床檢查、既往病史、聯系方式等。(2)護理干預計劃：對不同患者制定針對性護理干預計劃，具體方案如下：如每半個月上門隨訪一次，動態評估患者健康狀態，護理方案根據病情及時調整，及時掌握疾病變化情況。飲食護理：針對性制定與自己飲食習慣相符的飲食計劃，忌辛辣刺激、禁煙禁酒，并進行合理補充營養。運動護理：為改善慢性心力衰竭患者的血液循環和提高心肺功能，制定合理的運動時間和運動強度的運動計劃，幫助改善病情。如心功能III級患者，在床邊活動及移步，10min/次，5次/日，然后逐漸轉為室內活動，心功能II級患者，則進行步行練習，10min/次，5次/日，如出現心悸、氣短、血壓上升、面色蒼白等情況，立即停止運動，如病情良好，則可進行戶外運動。(3)健康知識宣講：醫護人員與社區衛生站聯系，并每半個月組織患者進行一次健康知識講座。通過網絡平臺定期向患者普及注意事項、發病機制等慢性心衰相關知識。每半個月在社區舉行一次公開講座，講解慢性心衰病因、注意事項、急救方法、治療進展、診斷、發病機制等內容，提前告知患者講座地點和時間。重點講解注意事項和治療進展，指導患者并提高自我管理意識，掌握正確用藥方法。(4)后續隨訪：對患者的飲食、運動情況進行及時隨訪，并記錄在檔案內，評估患者的情緒狀態、用藥依從性和自護行為，對發現的問題可以及時指導。社區服務人員每半個月對患者進行心電圖檢查，并發送至專科醫院醫務人員，記錄入檔案。(5)家庭管理：通過微信、電話等方式與患者及家屬保持密切聯系，醫務人員隨時根據患者的提問給予建議，加強病友之間的互動交流，尋求心理安慰。

1.4 觀察指標

(1)生活質量：患者生活質量采用明尼蘇達心衰生活質量問卷(MLHFQ)量表[3]進行評價，每個條目0～5分，0分：未發生；1分：很少；2分：較少；3分：偏少國；4分：一般；5分：很多，共21個條目，包括癥狀領域、情感領域和軀體領域，具體包括如踝關節或腿出現腫脹、白天被迫坐下或躺下休息、步行或上樓困難等，患者生活質量越差分值越高。觀察兩組患者干預前后生活質量評分。(2)服藥依從性：患者服藥依從性采用MORISKY量表[3]進行評估，每個問題答案有所有時間、經常、有時、偶爾、從不，共8個題目，分值分布為0分、0.25分、0.5分、0.75分和1分。患者服藥依從性越高得分越高。(3)認知功能：患者認知功能采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[3]進行評估，總分30分，共7個方面，患者認知功能越好，分數越高。觀察兩組患者干預前后生活質量評分。(4)自護行為：患者自護行為采用歐洲心衰自護行為量表(EHFSCB-9)[4]進行評價，總分12～60分，共12個條目，患者自護能力越差，分值越高。(5)再住院率和急診就診率：記錄患者出院后3個月的再住院率和急診就診率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者生活質量評分

兩組患者干預前MLHFQ總分和各項得分對比均無統計學差異(P>0.05)，研究組患者干預后總分和各項得分均明顯低于對照組，兩組患者干預后總分和各項得分均明顯低于各自干預前，且均有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者生活質量MLHFQ評分比較分)

2.2 兩組患者MORISKY評分比較

兩組患者干預前MORISKY評分、EHFSCB評分和MoCA評分對比無統計學差異(P>0.05)，研究組患者干預后MORISKY評分明顯高于對照組，EHFSCB-9評分及MoCA評分明顯低于對照組，兩組患者干預后MORISKY評分明顯高于各自干預前，EHFSCB-9評分和MoCA評分明顯低于各自干預前，且均有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者MORISKY評分EHFSCB-9和MoCA評分比較分)

2.3 兩組患者再住院率和急診就診率比較

對照組患者的再住院率和急診就診率均明顯高于研究組，且均有統計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者再住院率和急診就診率比較[n(%)]

3 討論

作為一種臨床綜合征，心衰的表現主要是心輸出量減少，主要是由于心臟功能和結構異常導致，其具有易復發、病程長等特點，護理具有長期性特點，以往研究發現，如出院后仍保持原有生活習慣，其不良的行為習慣和健康理念極易導致其再次入院，影響疾病恢復[5]。因此，延續性護理對于心衰患者而言十分重要，傳統的延續性護理無法達到高效識別、快速傳遞信息等，存在較大弊端。

作為慢性病護理效果的重要指標，生活質量與患者自護能力密切相關。本研究結果顯示，三位一體護理干預與傳統護理干預均可有效提高患者生活質量，但三位一體護理干預對生活質量改善更為顯著，這可能是由于三位一體護理干預后患者自護能力較好，可提高患者生活質量，督促自我行為[6]。

本研究結果顯示，研究組患者干預后MORISKY、MoCA評分均明顯高于對照組，EHFSCB-9評分明顯低于對照組，這說明，應用三位一體護理干預可改善患者的認知情況，使患者保持良好的用藥依從性，提高自護行為。作為一種慢性疾病，慢性心衰需要系統化、周全的護理管理方案，患者能全面掌握突發情況應對方法，依托社區衛生站，定期組織講解疾病相關知識，共享信息資源，實現持續護理干預，及時指導患者自護行為。

慢性疾病的延續性護理中目前較為先進的護理方法為三位一體管理模式，護理管理模式為醫院-社區-家庭模式，構建以患者為中心的護理模式，達到資源互補目的，整合各方優勢[7]。本研究結果還顯示，三位一體護理干預相較于傳統護理干預，能明顯降低患者再住院率和急診就診率。這主要是由于三位一體護理干預通過結合專科醫院-社區服務-家庭管理，護理計劃做到有針對性、詳細完善，使醫療服務盡量做到全面。通過制定患者個人檔案，根據患者的隨訪情況對護理方案進行及時調整，并密切了解其病情變化。另外，患者家庭成員和社區衛生站也參與到疾病管理過程中，定期開展疾病相關知識講座，增強其護理意識，使患者及家屬掌握更多的護理知識。監督管理患者的日常生活行為，對患者行為進行從家屬到醫護人員全方位監管，及時發現并改正患者的不良行為。

綜上所述，三位一體護理干預可提高患者生活質量和自護能力，降低再入院率和急診就診率，總體應用效果較好。