二尖瓣成形術聯合冠狀動脈搭橋治療CHD并IMR的效果①

田振宇，李 聰，李豪威

(河南省胸科醫院心血管外科, 河南 鄭州 450000)

缺血性二尖瓣關閉不全(Ischemic mitral regurgitation，IMR)是缺血性心臟病引起左室結構及功能異常所致，屬冠心病(Coronary heart disease，CHD)常見并發癥之一。數據顯示，超過20% CHD患者存在不同程度IMR[1]。目前臨床主要采取二尖瓣置換術聯合冠狀動脈搭橋術治療CHD并IMR，雖能有效改善患者心功能，但二尖瓣置換術中部分切除二尖瓣組織影響心室完整性，不利于術后康復。近年有學者提出，二尖瓣成形術聯合冠狀動脈搭橋術僅需少量或不切除二尖瓣組織，可最大程度維持心室結構完整性，但對心功能改善效果如何，尚缺乏大量數據支持[2]。本研究旨在探究二尖瓣成形術聯合冠狀動脈搭橋術治療CHD并IMR的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-01～2020-02河南省胸科醫院CHD并IMR患者76例，按手術方案不同分觀察組40例、對照組36例。觀察組男14例，女26例，年齡23～54歲，平均(38.61±5.66)歲，冠脈病變支數：兩支病變24例，三支病變16例；對照組男15例，女21例，年齡24～52歲，平均(37.95±5.01)歲，冠脈病變支數：兩支病變21例，三支病變15例。兩組性別、年齡、冠脈病變支數基礎資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準：經超聲心動圖診斷確診；患者意識清楚；心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級；知情研究簽署同意書。(2)排除標準：有精神病史者；伴嚴重肝腎功能缺陷者；合并嚴重感染性疾病者。

1.3 方法

仰臥位，氣管插管全麻，經食管置超聲探頭，胸骨正中切口，置引流管、灌注管，建低溫體外循環，升主動脈阻斷，經冠狀靜脈竇逆行灌注，冷血停搏液間斷順灌，心臟停搏，吻合冠脈遠心端，再行心內操作。(1)觀察組行二尖瓣成形術：食管彩超探查，若二尖瓣前瓣葉局限性脫垂采取三角形切除少許游離瓣葉，縫合修補斷緣；若后葉次級腱索斷裂行后葉腱索轉移技術，辨別脫垂區對應后瓣葉節段，順瓣葉邊緣切除后瓣葉組織及附屬腱索，剖開乳頭肌，在脫垂區游離緣用5-0 prolene線重新固定瓣葉組織，閉合缺損重建后瓣葉；若前瓣葉次級腱索斷裂采用人工腱索移植，神經鉤上提未延長參考腱索，測長度，5-0縫線經脫垂乳頭肌纖維帽“8”縫合，適宜調整腱索長度，穿過脫垂區游離緣，打結；若腱索延長致前瓣葉廣泛性脫垂，病變腱索<10mm行乳頭肌滑行術，暴露乳頭肌，縱行劈開附著腱索的乳頭肌，4-0 prolene線縫合劈開部分，滑行距離等同脫垂距離；病變腱索>10mm，直接采取人工腱索成形術處理。(2)對照組行二尖瓣置換術：拉鉤顯露二尖瓣，粗絲線縫合前瓣葉，展開，距離瓣環約3mm切開；測瓣環大小，取適宜人工瓣膜，2-0線間斷褥式縫合，植人工瓣膜，縫合切口。術后1個月觀察手術效果。

1.4 觀察指標

(1)對比兩組手術情況。(2)對比兩組手術前后心功能[左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)]。(3)統計兩組并發癥發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況

觀察組住ICU時間、呼吸機維持時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 心功能

術前兩組LVEDD、LVEF對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后觀察組LVEDD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能對比

2.3 并發癥發生率

觀察組未見并發癥發生，對照組低心排綜合征2例。確切概率法計算，觀察組并發癥發生率0.00%與對照組5.56%(2/36)對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年隨CHD發病率逐年升高，CHD并IMR患病人數亦有顯著增加趨勢[3,4]。冠狀動脈搭橋術同期行二尖瓣修補術是當前治療CHD并IMR的主流方案，對改善心功能具有重要意義。二尖瓣置換術是常用二尖瓣修補術式，其優勢在于采取人工瓣膜置換病變瓣膜可完全解決左心房血流障礙癥狀，但近年隨應用廣泛，其相關問題日漸突顯，主要表現術后易出現低心排綜合征、瓣膜功能障礙等并發癥[5,6]。二尖瓣成形術僅少量切除病變二尖瓣，主張維持二尖瓣解剖結構完整性。本研究結果顯示，觀察組住ICU時間、呼吸機維持時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，與學者朱勇鋒等[7]研究結果近似。本研究還發現，術后觀察組LVEDD低于對照組，LVEF高于對照組(P<0.05)，提示二尖瓣成形術聯合冠狀動脈搭橋術能進一步恢復心功能。分析二尖瓣成形術通過糾正、維持收縮期前后瓣葉位置，提高瓣葉活動度即可實現防止二尖瓣狹窄、瓣環縮小及重塑，同時所用瓣膜屬患者自身瓣膜無需擔憂心排異反應，且因保留了瓣膜腱索乳突肌完整性不會影響心功能，更利于術后恢復[8]。但二尖瓣成形術缺點在于醫師需熟知IMR各種病理性改變，對操作技巧要求高，若術中未能有效成形可引發術后反流癥狀，需再次實施手術治療，同時術中應注意心肌保護，術后合理輔助主動脈中球囊反搏，術中確立有效、合理的成形方式對確保手術成功率，改善心功能具有重要意義。本研究觀察組術后未見相關并發癥發生，提示由資深專科醫師操作完全可避免并發癥發生風險，安全性高。綜上可知，二尖瓣成形術聯合冠狀動脈搭橋術治療CHD并IMR利于術后康復，可進一步改善心功能且能避免出現并發癥。