偏癱患者應用中頻脈沖神經肌肉訓練對上下肢康復的影響①

李 蕊，馬 丹，王水雨

(鄭州大學第一附屬醫院神經重癥監護病房，河南 鄭州 450001)

近20年來，全球的腦卒中疾病負擔逐年增加，我國腦卒中的發病率位列心血管、腫瘤等疾病發病率之首[1]。近年來，我國為腦卒中患者實施開放綠色通道、靜脈溶栓等治療措施，對于延長患者的生存時間產生一定的影響，但仍無法避免腦卒中患者產生肢體、語言功能障礙[2]。偏癱是腦卒中恢復期的嚴重影響肢體、語言功能的并發癥，患者主要存在本體感覺缺失、上下肢運動功能下降，造成患者的生活質量及活動能力大幅度下降。早期康復鍛煉是偏癱患者改善肢體功能、避免肌肉萎縮、足下垂、關節痙攣的主要方式，但患者常難以持久堅持，依從性差。中頻脈沖具有通促進機體電生理效應產生，輔助鎮痛及促進血液循環的作用[3]。本研究以中頻脈沖為媒介，將神經肌肉訓練融入中頻脈沖治療過程中，用以改善偏癱早期患者的上肢及下肢康復效果。因此，將2018-06～2020-06就診本院的偏癱患者68例作為主要觀察對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018-06～2020-06就診本院的偏癱患者68例，采用隨機數字表法將患者分為對照組34例、觀察組34例。對照組男18例、女16例；年齡49～80歲，平均(62.34±5.28)歲，原發疾病為腦梗死18例、腦出血16例，偏癱病程7～60d，平均(42.31±10.15)d；觀察組男19例、女15例，年齡49～80歲，平均(62.75±5.33)歲，原發疾病為腦梗死17例、腦出血17例，偏癱病程7～59d，平均(43.39±10.07)d，兩組患者性別、年齡、原發疾病、偏癱病程比較均無顯著性差異(P>0.05)存在可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審議并通過，納入患者對本研究知情同意并簽定知情同意書。納入標準：①年齡49～80歲；②經影像學檢查符合全國腦血管會議所制定的腦卒中診斷標準(1996年)；③經系統治療后仍存在肢體功能障礙患者；④首次發病，偏癱病程7～60d。排除標準：①精神疾病患者；②無法溝通及中途拒絕參與本項研究者；③伴發嚴重多器官功能障礙患者及肢體傷殘患者。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組:采用常規康復鍛煉，患者保持正確合適體位，以被動運動形式，保持患者的關節活動范圍，內容包括肩胛帶運動、Bobath握手等，配合橋式訓練、腕關節背伸、踝關節背屈、平衡訓練、步行訓練及日常功能鍛煉。在治療過程中酌情選用PNF技術、Brunnstrom技術及輔助支具鍛煉。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎上中頻脈沖神經肌肉訓練。將中頻脈沖理療儀的電極置于上臂伸肌肌群、腕背伸肌、三角肌、岡上肌等位置進行中頻電流刺激，儀器參數頻率設置在20～30Hz，采用雙向脈沖波，通斷比為1：5，可依據患者具體情況加以調整，以患者能夠耐受并具有肌肉收縮為宜，治療時間設置在40min/h，1次/d，3次/周。把電極板涂導電膠固定于患側的肱二頭肌肌腹、前臂旋前肌、股二頭肌肌腹、脛股前肌，每個部位治療10min，治療強度以患者舒適且存在肌肉收縮為宜，3次/周，然后選取上肢的尺澤、集泉、內關、合谷；下肢取環跳、三陰交、陰陵泉、太沖，每個穴位20min，3次/周，治療結束關閉電源。28d為1療程。

在患者中頻治療結束后，進行上肢神經肌肉訓練，將健側肢體用休息位手夾板固定，同時懸吊健側上肢，依據患者功能障礙程度，把患側的手運動分解為多個小部分，鼓勵患者重復、強化患側手部運動，以剛好超過肌肉運動能力為主要目標，上肢依次是拇指伸縮運動、握持球體運動、提拉重物運動，下肢依次是坐位在無法獨立完成訓練時，適當增加輔助器械，逐漸增加運動難度。鼓勵患者自主完成用餐、穿衣等生活自理中的簡單運動。

上肢訓練結束后進行下肢神經肌肉訓練，主要采用減重及負重訓練法，采用電動減重儀及活動平板，囑患者端坐在活動平板上，開始減重訓練，減重重量開始時設置在40%患者體重，開始訓練后逐漸將重量降低至下肢能夠支撐的最大重量。平板訓練速度一般自0.1～2.5m/s，以患者能夠耐受為宜。訓練時間15～30min/次，1次/d，3次/周，持續28d。訓練過程中需兩名以上護理人員或康復治療師共同完成，1名負責矯正患者步態，幫助患者患肢擺動、保證患者足跟先著地，避免膝關節過伸；另1名負責維持患側下肢的髖過伸、負重、骨盆旋轉及軀干直立體位。當患者的步態改善時，可由1名護理人員完成康復訓練過程，最終幫助患者獨立完成平板上步行訓練。

1.3 觀察指標

①于護理干預前及后60d采集患者Fugl-Meyer運動功能評分[4]，分為上肢(FMA-L)、下肢運動功能(FMA)兩個方面，依據患者對相應動作的完成情況來評估運動功能。涉及上肢運動功能35項、下肢功能15項，共50項。評分每項0～2分，分數越高運動功能越好；②Lindmark平衡評分[5]，于Fugl-Meyer運動功能評分測試后進行評價，總分越高，患者的平衡反應能力越高；③股四頭肌、腘繩肌MMT分級，于平衡評功能評估后半個小時采用肌力評定用手法測試(MMT)分級標準(百分比法)對股四頭肌、腘繩肌肌力加以評估，評分越高肌力越趨近正常，滿分100分[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05存在統計學差異。

2 結果

2.1 運動功能

兩組患者護理前上肢及下肢功能方面的Fugl-Meyer運動功能評分的均無顯著性差異(P>0.05)；且護理前后比較兩組Fugl-Meyer運動功能評分均存在顯著差異(P<0.05)；但觀察組Fugl-Meyer運動功能評分提升更為顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer運動功能評分比較(n=34，分)

2.2 平衡能力評分

兩組患者護理前Lindmark平衡評分比較無顯著性差異(P>0.05)；且護理前后比較兩組Lindmark平衡評分均存在顯著差異(P<0.05)；但觀察組Lindmark平衡評分提升更為顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Lindmark平衡評分(n=34，分)

2.3 患者下肢肌力比較

兩組患者護理前股四頭肌、腘繩肌MMT分級百分比比較均無顯著性差異(P>0.05)；且護理前后比較兩組股四頭肌、腘繩肌MMT分級百分比均存在顯著差異(P<0.05)；但觀察組股四頭肌、腘繩肌MMT分級百分比提升更為顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者股四頭肌、腘繩肌MMT分級評分比較(n=34，%)

3 討論

腦卒中具有高發病率、高致殘率、高復發率的特點[7]。隨著醫學進步，腦卒中可以通過血管內溶栓、綠色通道、疾病科普宣傳等措施的實施，越來越多的腦卒中患者在早期得到恰當的救治，但偏癱仍是影響著腦卒中患者日常生活質量的重要方面。腦卒中患者在急性期后殘留的智能障礙、軀體障礙的康復治療，甚至心理彈性都會發生變化[8]，如何緩解偏癱患者的軀體障礙程度是擺在醫學工作者面前的第一道難題。

多項研究證實，急性期的腦卒中患者，在維持生命體征平穩狀態下，有效提高中樞神經可塑性，能夠有效加強損傷組織及器官的修復能力，降低腦卒中患者的致殘率[9～11]。但對于已經產生偏癱的患者如何改善其肢體功能的研究的爭議較多，仍需進一步明確偏癱患者的肢體康復的有效措施。本研究結果證實，兩組患者護理前后比較兩組Fugl-Meyer運動功能評分、Lindmark平衡評分、股四頭肌、腘繩肌MMT分級均存在顯著差異(P<0.05)；但觀察組Fugl-Meyer運動功能評分、Lindmark平衡評分、股四頭肌、腘繩肌MMT分級提升更為顯著(P<0.05)。中頻脈沖神經肌肉訓練可降低偏癱患者的上下肢運動功能、平衡反應能力、下肢肌力。上下肢運動功能是人類日常活動及生活質量的最基本條件。偏癱患者多數需要家屬輔助完成日常生活活動，如吃飯、穿衣、如廁等，對家庭及社會都產生一定的經濟負擔[12]。中頻脈沖是預先設計好的程序達到刺激或激發骨骼肌的被動運動的方式，起到糾正異常運動和增強肌力的作用，用以修改患者的肢體運動功能[13]。由于人體組織屬于復雜的電解質導電體，當脈沖電流作用于人體后，能夠增進帶電離子的定向運動，減輕細胞膜的極化現象，達到改變相關肌肉周圍離子濃度和分布的效果，增強肌肉收縮力，防止韌帶、肌肉萎縮和關節強直發生[14]。同時，本研究在中頻脈沖刺激后后進行上下肢肌肉神經訓練，在患者神經肌肉收縮力增強的情況下，有序的促進患者患側相關肌肉學習運動功能。搭配中頻穴位刺激，進一步刺激血液循環，激活神經末梢，改變細胞膜的通透性，促進神經元細胞激活[15]。唐紅梅等[16]研究結果中所描述的強制性運動療法與本研究的干預方式原理相似，結果存在一定相似性，但并未涉及中頻脈沖，存在一定的局限性。而本研究觀察組患者經過中頻脈沖神經肌肉訓練，偏癱患者的各個關節的運動功能增強，在護理人員及康復理療師的配合下，患肢得到有效鍛煉，尤其是上肢采用類似鏡像鍛煉[17]的方式，將健側肢體固定，用患側肢體來完成肌肉鍛煉，再配合下肢減重及負重鍛煉。研究認為，在肌肉運動功能被激活的狀態下，有意識的功能鍛煉能夠更快的增進神經肌肉的早期康復效果的提升[18]。因此，本研究的觀察組患者的上下肢的運動能力、下肢的步態平衡能力、重要肌肉的肌肉收縮能力均能夠更快的得到有效改善，偏癱患者的肢體康復效果更佳。綜上所述，偏癱患者采用中頻脈沖神經肌肉訓練能夠有效改善上肢運動功能及下肢肌力，有助于上下肢康復效果的提升。