局部旋轉(zhuǎn)皮瓣在頭面部皮膚缺損治療中的應(yīng)用①

張曉藝，李 倩，牟思琦，虞利波，李鑫淼，張頌頌，張 博，張 浩

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院， 黑龍江 佳木斯 154002)

頭面部皮膚缺損較為常見(jiàn)。我們面部皮膚表面由于特殊的解剖構(gòu)造，皮脂腺分泌旺盛，大量油脂分泌易致皮膚腫物。隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚組織中巨噬細(xì)胞數(shù)目減少，處理抗原的能力被削弱；同時(shí)朗格漢斯細(xì)胞數(shù)目減少，以及其選擇性活動(dòng)能力和對(duì)特殊抗原包括特殊促細(xì)胞分裂劑的反應(yīng)性降低，這些共同促成了細(xì)胞介質(zhì)的皮膚局部免疫力下降[1]。在長(zhǎng)期日光照射下更易角化癌變[2]。皮膚癌腫切除術(shù)后、外傷及顱內(nèi)腫瘤切除等諸多原因會(huì)導(dǎo)致不同程度頭面部皮膚缺損，頭部皮膚由于張力很大難于直接縫合，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。面部皮膚張力尚可但面臨瘢痕遺留問(wèn)題，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣就能夠很好的處理這些情況。為探究局部旋轉(zhuǎn)皮瓣在頭面部皮膚缺損中的作用情況我們進(jìn)行此次研究，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組40例病例，男23例，女17例，年齡27～73歲，其中頭部缺損12例，面部缺損28例，缺損面積最大7.0cm×8.0cm，最小0.8cm×0.9cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①頭面部皮膚缺損需行修復(fù)術(shù)者；②無(wú)精神疾病及認(rèn)知功能障礙、可正常交流溝通者；③病史清晰、資料完整、同意手術(shù)并參與該次統(tǒng)計(jì)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除單純皮膚缺損及致?lián)p因素如外傷、腫物、皮膚癌等以外的其他重大可能影響皮瓣成活的疾病。

1.2 方法

20例采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)術(shù)，20例采用游離皮片移植術(shù)。暴露受移植區(qū)：麻醉滿意后完整切除病灶或徹底清創(chuàng)。設(shè)計(jì)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣：根據(jù)比例原則設(shè)置旋轉(zhuǎn)皮瓣，頭部缺損時(shí)可在帽狀腱膜下間隙松解鄰近的頭皮，可使皮瓣易于旋轉(zhuǎn)且縮小供區(qū)面積。設(shè)計(jì)游離皮片：于腹部或上臂內(nèi)側(cè)取皮片移植于皮膚缺損處，再將取皮區(qū)縫合。若病情較為嚴(yán)重，基底骨板及顱骨鎖暴露，骨裂存在，部分硬腦膜壞死缺失，肉芽基底創(chuàng)面不利于皮片的生長(zhǎng)。故行枕部局部旋轉(zhuǎn)皮瓣移植術(shù)，游離來(lái)自于腹部的全厚皮片移植于供瓣區(qū)，術(shù)后3d皮瓣上方開(kāi)始出現(xiàn)顏色變暗等缺血表現(xiàn)，術(shù)后5～7d皮瓣邊緣開(kāi)始有壞死組織出現(xiàn)，此時(shí)為保證剩余皮瓣成活決定行清創(chuàng)術(shù)與游離皮片移植術(shù)，將壞死的皮瓣逐層清除，刮除老化水腫肉芽，暴露基底纖維板，可見(jiàn)基底生長(zhǎng)較好，符合行游離皮片移植術(shù)的條件，于大腿取刃厚皮片游離移植于此基底處。術(shù)后處理：常規(guī)給予改善微循環(huán)、抗感染等對(duì)癥處置，每日換藥以觀察創(chuàng)面情況。

1.3 觀察指標(biāo)

修復(fù)后1個(gè)月對(duì)皮瓣和皮片進(jìn)行評(píng)分：色澤、美觀、功能各項(xiàng)評(píng)分均采用0～10分制，分?jǐn)?shù)越高，表示色澤越接近正常皮膚、美觀度越高且功能越好[4，5]。對(duì)患者住院天數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者修復(fù)后進(jìn)行評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后修復(fù)效果評(píng)分對(duì)比分)

由表1可見(jiàn)皮瓣組無(wú)論是色澤、美觀還是功能都優(yōu)于皮片組(P<0.05)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

2.2 兩組患者治療時(shí)住院天數(shù)對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院天數(shù)對(duì)比

可見(jiàn)皮片組住院天數(shù)明顯長(zhǎng)于皮瓣組(P<0.05)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

3 討論

修復(fù)皮膚及皮下軟組織缺損最簡(jiǎn)便的措施是植皮術(shù)，而皮瓣則是最有效辦法[3]。頭面部皮膚血供豐富，血管分布致密，常呈動(dòng)靜脈伴行，有時(shí)無(wú)需應(yīng)用擁有特定蒂部血管的軸型皮瓣，只要保證良好的動(dòng)脈血供及靜脈回流同時(shí)作用就可達(dá)到滿意臨床效果[4]。頭面部皮膚缺損后形成的創(chuàng)面有時(shí)面積極小，但直接縫合后牽拉所產(chǎn)生的張力足以影響整個(gè)面部器官的位置及形態(tài)[5]，此時(shí)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣可極大程度上避免這種情況的產(chǎn)生，將縫合線選擇在皮膚自然褶皺處及光線投射時(shí)陰影處不失為一種很好的選擇。如本文病例中頭皮缺損患者，由于車禍致骨膜暴露后顱骨缺損，一般的皮片移植難以存活，我們選用了枕部局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，患者痊愈后可佩戴假發(fā)或二期行毛發(fā)正常區(qū)域的頭皮擴(kuò)張，同時(shí)皮瓣為主、皮片為輔的結(jié)合應(yīng)用也給予了我們很大的啟發(fā)。面部神經(jīng)分布廣泛且功能重要，所以在面部皮膚缺損中我們要著重注意面部神經(jīng)的分布情況。在縫合過(guò)程中，取瓣形狀隨機(jī)但要合適，取瓣區(qū)的大小要大于受移植區(qū)，旋轉(zhuǎn)角度最多是直角，且縫合時(shí)可采用減張縫合的方式。顏面部皮膚軟組織缺損不僅給患者帶來(lái)生理性創(chuàng)傷，更易造成嚴(yán)重的心理問(wèn)題。對(duì)于有整形手術(shù)需求的人來(lái)說(shuō)，心理調(diào)節(jié)有時(shí)比整形手術(shù)本身更重要，容貌上的缺陷常使患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、強(qiáng)迫等情緒障礙，患者本身對(duì)于容貌要求比較高，頭面部的不美觀會(huì)對(duì)患者的自信產(chǎn)生極大的影響；美容外科手術(shù)相比于其他手術(shù)而言更容易對(duì)受術(shù)者產(chǎn)生心理刺激，臨近手術(shù)時(shí)更為嚴(yán)重。因此了解面部整形患者術(shù)前心理狀態(tài)給予其不同程度心理疏導(dǎo)相對(duì)于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程來(lái)說(shuō)更為重要。

在選擇修復(fù)頭面部皮膚缺損的方式時(shí)可首選局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣原理及取材簡(jiǎn)單，操作方便，在應(yīng)用于頭面部皮膚缺損外科治療的過(guò)程中，有利于創(chuàng)面愈合，既提高了患者的生活質(zhì)量又有利于患者心理的健康，在整形外科領(lǐng)域有可觀地臨床利用價(jià)值。