紫杉醇復合順鉑聯合胸腔鏡手術對食管癌患者預后的影響①

田永巍，李耀杰

(開封市中心醫院胸外科，河南 開封 475000)

胸腔鏡手術是近年來治療消化道惡性腫瘤的微創手術，但因早期食管癌患者癥狀隱匿，難以發現，確診時大部分患者已錯過最佳手術時機，僅單純依靠外科手術很難獲得良好的臨床療效[1]。化療是臨床上多種惡性腫瘤疾病中較為常用的輔助治療手段，尤其是對于無法進行手術治療的中晚期癌癥患者而言，化療為延長其生命周期的有效手段[2]。而對于中晚期食管癌患者而言，臨床提出一種新型治療模式，即術前輔助化療聯合手術治療，既往臨床常用依托泊苷聯合順鉑作為治療食管癌的一線化療方案，其可有效抑制腫瘤組織DNA修復，起到抗腫瘤的作用，但其臨床耐藥率較高，治療效果不甚理想。有研究指出，紫杉醇復合順鉑新輔助化療方案具有較好的應用效果，但目前臨床對于該模式在中晚期腫瘤患者中的臨床效果仍有爭議[3]。基于此，本研究旨在探討紫杉醇復合順鉑聯合胸腔鏡手術對食管癌患者預后的影響，以期為臨床診治提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2015-01～2017-01收治的130例食管癌患者的臨床資料，根據治療方法分為對照組65例和試驗組65例。其中對照組男30例，女35例；年齡53～74歲，平均(61.26±6.27)歲；腫瘤直徑3.5～5.6cm，平均(4.51±0.21)cm；TNM分期：Ⅱb期19例，Ⅲa期32例，Ⅲb期14例；病變位置：中段29例，下段36例。試驗組男32例，女33例；年齡56～73歲，平均(61.34±6.36)歲；腫瘤直徑3.2～5.5cm，平均(4.45±0.19)cm；TNM分期：Ⅱb期18例，Ⅲa期34例，Ⅲb期13例；病變位置：中段30例，下段35例。兩組一般資料對比(P>0.05)，有可對比性。本研究經本院倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準

(1)納入標準：均經病理檢查確診；卡氏評分>60分，預計生存周期>3個月；首次確診者；臨床資料完整。(2)排除標準：伴嚴重合并癥者；機體耐受性差，手術禁忌證、化療禁忌證者；近期有手術史者；凝血功能障礙者。

1.3 方法

試驗組術前行紫杉醇復合順鉑治療：用藥前12h口服10mg醋酸地塞米松(藥大制藥有限公司，國藥準字H32022676，0.75mg)，用藥前30min靜滴300mg西咪替丁氯化鈉注射液(吉林康乃爾藥業有限公司，國藥準字H20030645，100mL：西咪替丁0.2g與氯化鈉0.9g)，并肌注25mg鹽酸異丙嗪注射液(亞邦醫藥股份有限公司，國藥準字H32021437，1mL：25mg)。第1d，靜滴135mg/m2紫杉醇注射液(江蘇奧賽康藥業有限公司，國藥準字H20064300，5mL：30mg)；第1～3d，靜脈滴注70mg/m2注射用順鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021356，30mg)，21d為1個療程，治療2個療程。

對照組術前行順鉑復合依托泊苷治療：用藥前操作同試驗組，第1～3d，靜脈滴注70mg/m2注射用順鉑順鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021356，30mg)；第1～3d，靜脈滴注100mg/m2依托泊苷注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32025583，0.1g：5mL)，21d為1個療程，治療2個療程。

兩組均于化療結束后3周開始行胸腔鏡手術，術前6h禁食，2h禁水。入室后常規檢測心電功能、呼吸、脈搏等。全麻，建立靜脈通路，于患者口腔置入單腔氣管導管，選取右側肋中線第7肋間，作一約1cm切口，置入Trocar，探查胸腔內有無廣泛黏連、胸腔內灶有無轉移。若無明顯廣泛黏連，利用CO2氣腹機向胸腔持續低速充氣，使其負壓維持在6～8mmHg。選取腋前線第3、4肋間為主操作孔，肩胛下角線第7肋間及腋后線第5肋間為輔助操作孔。松解右下肺韌帶，暴露食管，利用電凝鉤或超聲刀打開縱隔胸膜，凝切靜脈弓，打開食管縱隔胸膜，牽拉食管，分離食管至食管膈肌裂孔處，分離上段食管至胸廓。常規清掃淋巴結后徹底止血、沖洗胸腔。確認氣管膜無損傷、漏氣后撤出胸腔鏡，放置引流管，縫合操作孔。

1.4 觀察指標

對比兩組治療效果、圍手術指標(術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數及淋巴結轉移率)、術后并發癥(感染、骨髓抑制、吻合口瘺、乳糜胸等)及生存周期。療效標準：治療3個月后，參照實體瘤療效評價標準對兩組治療效果進行評估[4]，完全緩解(CR)：CT復查示病灶內腫瘤全部清除，持續時間超過1個月；部分緩解(PR)：病灶減少≥30%，持續時間超過1個月；病情穩定(SD)：病灶減少<30%；病情進展(PD)：病灶較治療前增加≥20%，或增加新病灶。總有效=CR+PR。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 治療效果

試驗組治療效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n=65,n(%)]

2.2 圍手術期指標

試驗組手術時間、術中出血量與對照組相比，差異不顯著(P>0.05)；試驗組淋巴結清掃數、淋巴結轉移率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期指標對比

2.3 術后并發癥

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率對比[n=65,n(%)]

2.4 生存周期

試驗組術后1年生存率83.08%(54/65)，對照組術后1年生存率58.46%(38/65)，組間對比，差異有統計學意義(χ2=9.519，P=0.002)；試驗組3年生存率69.23%(45/65)；對照組3年生存率49.23%(32/65)，組間對比，差異有統計學意義(χ2=5.383，P=0.020)。

3 討論

手術是治療食管癌的主要手段，相比于傳統開胸手術所存在的創傷大、恢復慢、術后并發癥發生風險高等，胸腔鏡手術不僅創傷小、術后疼痛低、恢復快，還具有排痰效果好、手術難度低、術后感染風險小等優勢[5]。但臨床表明，大部分中晚期食管癌僅單純依靠手術治療的遠期生存率低于20%，而Ⅲ期食管癌患者應用胸腔鏡手術后，其遠期生存率僅為30%，并未得到有效提高[6]。因此，如何能夠有效降低腫瘤患者術后復發率，提高遠期生存率是臨床一直關注的重點。

隨著不斷的研究探索，臨床發現腫瘤患者術前應用輔助化療方案可明顯提高手術療效，即在手術切除的基礎上，輔助化療方案能夠快速、有效的殺滅癌細胞，縮小腫瘤體積，降低臨床分期[7]；抑制微小病灶的癌細胞活性，可抑制癌細胞擴散，降低病灶遠處轉移率及術后復發率[8]。本研究顯示，試驗組治療效果優于對照組，術后1年生存率、3年生存率高于對照組，淋巴結清掃數及淋巴結轉移率、術后并發癥發生率低于對照組，表明應用紫杉醇復合順鉑化療化療聯合胸腔鏡手術可有效減少腫瘤患者淋巴結數目及淋巴結轉移率，降低術后并發癥發生率。分析原因在于，紫杉醇作為廣譜抗腫瘤藥物，對微管蛋白聚合具有促進作用，可有效避免其出現解聚情況，從而使細胞微管喪失功能，促使腫瘤細胞凋亡。順鉑屬于金屬絡合物，可直接作用于細胞DNA，抑制腫瘤細胞的DNA復制，從而達到消滅腫瘤細胞的目的。相較依托泊苷聯合順鉑，紫杉醇聯合順鉑的耐受性更好，其可保持病灶部位的血藥濃度穩定，縮小瘤體，從而減輕腫瘤負荷，降低機體腫瘤標志物水平，進而降低腫瘤分期，安全性更高[9，10]。術前化療可縮小原發腫瘤，確保手術切除的完整性，同時可盡早將微小轉移灶消滅，避免其殘留體內，因手術免疫抑制而出現遠處轉移；另一方面，術前聯合化療輔助手術可增加患者微創手術的適應證，從而減少創傷及圍手術期并發癥的發生，故而紫杉醇復合順鉑輔助化療結合胸腔鏡手術治療的安全性更高[11，12]。

綜上所述，應用紫杉醇復合順鉑聯合胸腔鏡手術治療食管癌可明顯提高臨床療效，延長患者生存周期，降低術后并發癥發生率，改善患者預后。