術前應用布地奈德霧化吸入降低小兒麻醉恢復期呼吸系統不良事件發生率分析①

靳彥超，馬媛媛，杜瑞云

(開封市兒童醫院 ，河南 開封 475000)

在小兒外科手術中，因患兒年齡較小，配合度較低，因此手術麻醉基本上采用全麻[1]。臨床研究發現，兒童呼吸系統儲備能力差，一旦圍術期出現喉痙攣，將有可能造成全身氧合狀況惡化，引起紫紺及快速降低血氧飽和度，若搶救不及時，甚至會威脅到患兒生命安全[2]。目前臨床降低術后咽部并發癥發生率的主要方法為靜脈注射糖皮質激素，但激素靜脈注射作用時間短、局部血藥濃度低，全身反應大，不良反應較多[3]。布地奈德屬于一種糖皮質激素，相比于全身激素，具有更強的親脂性，局部抗炎活性理想，能使全身性作用減少[4]；另外，還可使咽喉部血管緊張性增強，減少炎癥滲出和水腫，阻止局部組織釋放炎癥介質[5]。為減少小兒麻醉恢復期呼吸系統不良事件，現將本院行腹股溝疝修補術的患兒納為研究樣本，探討布地奈德術前霧化吸入的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入88例于開封市兒童醫院接受腹股溝疝修補術治療的患兒，樣本選取時間2019-10～2020-02，均分成兩組，對照組男24例，女20例，年齡1～3歲，平均(1.85±0.26)歲；體質量8.6～11.11kg，平均(10.15±1.65)kg。試驗組男26例，女18例，年齡1～2歲，平均(1.03±0.49)歲；體質量8.7～11.01kg，平均(10.09±1.42)kg。入選標準：(1)所有患兒均滿足麻醉、手術適應證[6]：a.喉罩全麻適應證：全麻無反流誤吸的手術；b.腹股溝疝修補術適應證：各種類型的腹股溝斜疝、股疝、直疝，包括各種初發疝與復發疝；無凝血功能障礙；(2)ASA分級處于Ⅰ～Ⅱ級；(3)術前評估提示插管無困難；(4)患兒家屬對本研究知情，并自愿簽署同意書；(5)研究上報醫院倫理委員會，且獲得批準。排除標準：(1)出現鼻塞流涕、干濕啰音和發熱等癥狀者；(2)困難氣道者、凝血系統病變者；(3)精神疾病、神經系統疾病者；(4)糖尿病、惡性腫瘤與其他不宜采用激素藥物者。兩組一般資料如年齡、性別等相比，差異性不典型(P>0.05)，有均衡性。

1.2 方法

試驗組：患兒入室后霧化吸入1 mg吸入用布地奈德混懸液(AstraZenecaPtyLtd，注冊證號H20140474，2mL：0.5mg)，再予麻醉。兩組均予七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，120mL)面罩吸入誘導，患兒入睡后，再打開液體通路，并將監測儀連接好，對患兒血壓、SpO2、心電圖和心率進行監測。給予0.01～0.02mg/kg阿托品、1～2mg/kg丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液、0.08～0.10mg/kg咪達唑侖、0.20～0.40μg/kg芬太尼和0.10～0.15mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨靜脈注射誘導，在麻醉深度理想時將喉罩插入。術后麻醉維持藥物為：空氧混合氣(60%氧濃度)、七氟醚(2%～3%)吸入與0.10μg/(kg·min)瑞芬太尼靜脈泵注。完成皮膚縫合后停藥，切口予0.25% 10mL羅哌卡因局麻鎮痛，同時以每分鐘60L氧流量洗肺。帶管進入麻醉恢復室標準：呼吸頻率每分鐘20～25次，呼出七氟烷濃度低于0.5%、潮氣量6～80mL/kg。拔管指征：呼吸頻率20～25次/min，循環穩定，保護性反射恢復，潮氣量8～100mL/kg，SpO2>98%，在無外界刺激下患兒自然轉醒。拔出喉罩，若拔管后出現喉痙攣或SpO2下降，需行面罩給氧，以達到輔助呼吸的目的。出恢復室送入病房標準：患兒呼吸平靜，完全清醒，吸空氣SpO2>95%，呼吸道通暢，能自行排出呼吸道分泌物與咳嗽，血壓、心率改變低于術前靜息值20%。由同一位麻醉醫生對患兒進行麻醉操作及判斷。

1.3 觀察指標

(1)觀察術中及術后喉痙攣發生情況：①喉痙攣發生次數；②喉痙攣嚴重程度[7]：聲門狹窄，真聲帶攣縮，吸氣時出現尖銳高亢喉鳴音為輕度；呼氣阻力提高，粗沉喉鳴、真假聲帶攣縮為中度；膈肌、肋間肌下陷、聲門關閉、通氣中斷為重度。(2)比較兩組鎮靜情況：術后1h、2h與4h參考美國Wisconsin兒童醫院的鎮靜評分標準(CHW)[8]評估鎮靜效果，共0～6分，對疼痛無反應：0分；疼痛刺激下出現反應但無意識：1分；持續疼痛刺激下意識慢慢恢復：2分；大聲叫與觸摸時可醒：3分；昏昏欲睡，眼睛忽睜忽閉，呼喚易醒：4分；無刺激下能自主清醒：5分；易激、焦慮或疼痛：6分。鎮靜滿意3～5分。(3)觀察術后并發癥發生情況：語調改變、聲音嘶啞、呼吸道感染。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 喉痙攣發生情況分析

試驗組喉痙攣發生率低于對照組，差異顯著有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組喉痙攣發生率對比[n=44,n(%)]

2.2 鎮靜評分分析

試驗組術后1h、2h及4h CHW評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時間段鎮靜評分對比分)

2.3 術后并發癥發生情況分析

兩組術后并發癥比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥對比[n=44,n(%)]

3 討論

有學者研究認為，兒童氣道管腔較狹窄，血管豐富，感染率較高，并且感染后還有可能引起咽喉部腫脹充血；另外，在小兒麻醉期間，受呼吸道分泌物增多、麻醉藥物作用、氣管導管刺激、上呼吸道感染等因素的影響，圍術期發生喉痙攣的機率極高[9]。布地奈德具有較強的抗炎作用，將其用于小兒手術麻醉中，能使呼吸道分泌物減少，還能預防術后并發癥，保障手術療效[10]。全麻術后發生喉痙攣的主要原因有：(1)上呼吸道感染，病毒感染后，會增快迷走神經電沖動釋放速度，收縮支氣管平滑肌；麻醉效果減退后血液或分泌物將刺激聲門部，或喉罩、氣管插管擠壓刺激；(2)兒童喉腔狹窄，插管擠壓易導致水腫；(3)術中機械通氣時呼吸道自我清理及纖毛運動能力下降。糖皮質激素霧化吸入能減輕充血，減少炎性介質釋放以及氣管內皮細胞滲漏，有利于松弛氣道平滑肌。本次研究結果顯示，試驗組喉痙攣發生率顯著低于對照組，并且喉痙攣中度發生例數少于對照組，表明與單純行喉罩全麻相比，術前采用布地奈德霧化吸入聯合喉罩全麻，能降低術后麻醉相關并發癥發生率。推測原因可能在于布地奈德能使患兒咽喉部水腫得到改善，發揮出良好炎癥反應抑制作用，繼而促使氣道平滑肌松弛，降低腺體分泌等作用，使術后喉痙攣發生率降低。何清華，徐婉毅，唐穗香，等[11]研究指出，任何使聲帶閉合、震動受到影響的因素都有可能導致聲音嘶啞，麻醉后聲音嘶啞發生的原因為：插管引起咽喉水腫。研究發現試驗組術后1h、2h及4h鎮靜評分穩定在4.8～5.0之間，基本達到理想鎮靜水平，且試驗組術后并發癥總發生率18.18%顯著低于對照組79.55%，進一步表明布地奈德霧化吸入能鞏固麻醉效果，使術后聲嘶等并發癥減少，能為患兒快速恢復奠定良好基礎。既往[12]研究與本次研究結果對比有良好一致性。糖皮質激素能積極抑制組織水腫，但全身使用作用有限，布地奈德的親脂性優于全身激素，抗炎活性良好，能使全身性作用減少，并且這種藥物能長時間停留在氣道內，可使內皮細胞穩定性得到有效維持，從而達到抑制組織水腫的效果。

綜合所述，布地奈德術前霧化吸入聯合喉罩麻醉能減少麻醉恢復期小兒呼吸系統不良事件，保證手術安全性與效果