國(guó)內(nèi)外皮膚局部外用仿制藥等效性評(píng)價(jià)對(duì)比

施文佳，居文政，王來(lái)通，王文俊，陳 嬌，樊宇彤，張 鈺，阮小庶*

1 南京百益恒安生物科技有限公司，南京 210000；2 江蘇省中醫(yī)院，南京 210029

皮膚主要分為表皮、真皮和皮下組織3 個(gè)組成部分，其中，根據(jù)表皮細(xì)胞的發(fā)展階段，可將表皮分為基底層、棘細(xì)胞層、顆粒層、透明層和角質(zhì)等5 層[1]（皮膚結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1）。外用制劑的給藥部位為皮膚表面，藥物通過(guò)皮膚的表皮、毛囊和/或細(xì)胞間吸收發(fā)揮療效，可分為傳統(tǒng)的外用制劑和透皮貼劑（片）類(lèi)藥物[2]。傳統(tǒng)的外用制劑通常通過(guò)局部、區(qū)域吸收發(fā)揮療效，在某些情況下全身性吸收，常用的制劑包括乳膏、軟膏、凝膠、霜?jiǎng)⑷橐骸⑷芤旱龋煌钙べN劑（片）類(lèi)藥物為新型載藥技術(shù)，通過(guò)局部給藥后全身吸收發(fā)揮藥效，其制劑工藝更加復(fù)雜，等效性評(píng)價(jià)方式也與傳統(tǒng)外用制劑有所不同。

圖1 皮膚的基本結(jié)構(gòu)

對(duì)于外用制劑仿制藥生物等效性（BE）評(píng)價(jià)的方法，各個(gè)國(guó)家或地區(qū)均發(fā)布了相應(yīng)的法規(guī)及指導(dǎo)文件，評(píng)價(jià)的總體思路基本相同。其中，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）所接受的生物等效性研究方法，按照精確度、靈敏度和可重復(fù)性排序，依次為：體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)研究、體內(nèi)藥效學(xué)研究、嚴(yán)格合規(guī)的臨床試驗(yàn)、體外研究以及其他FDA 認(rèn)可的方法[3]。

1 體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)研究

1.1 全身性藥代動(dòng)力學(xué)（PK）研究

大部分皮膚局部用藥品不發(fā)生全身性吸收，即使發(fā)生了全身性吸收，其體內(nèi)藥物濃度通常不可測(cè)量，測(cè)定的體液內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的函數(shù)通常不可行或者不適用[3]。全身藥物濃度與臨床療效之間通常沒(méi)有明顯的關(guān)聯(lián)，僅能推測(cè)和衡量可能發(fā)生的不良反應(yīng)事件。

根據(jù)中國(guó)、美國(guó)、日本、歐盟已發(fā)布的外用制劑生物等效性研究相關(guān)指導(dǎo)原則，僅在少數(shù)根據(jù)情況需要進(jìn)行全身性PK 分析，例如對(duì)于利丙雙卡因乳膏，美國(guó)通用藥品開(kāi)發(fā)指南推薦采用單劑量、雙交叉、體內(nèi)研究進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)。

根據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心（CDE）2018 年7 月發(fā)布的《新注冊(cè)分類(lèi)的皮膚外用仿制藥的技術(shù)評(píng)價(jià)要求》[4]（僅針對(duì)新注冊(cè)分類(lèi)4 及5.2 類(lèi)的局部作用、局部起效的皮膚外用制劑）規(guī)定：（1）對(duì)藥物的作用部位在角質(zhì)層內(nèi)或角質(zhì)層下方或兩者兼具，藥效或者作用部位濃度與藥代動(dòng)力學(xué)呈良好相關(guān)性時(shí)，可進(jìn)行與參比制劑的人體PK 試驗(yàn)；（2）對(duì)局部作用的藥物可能導(dǎo)致全身暴露（重點(diǎn)關(guān)注大面積使用的局部外用制劑），且存在一定的全身不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（如皮質(zhì)類(lèi)固醇激素類(lèi)等），建議與參比制劑進(jìn)行人體PK 對(duì)比試驗(yàn)研究。

日本藥品和醫(yī)療器械評(píng)價(jià)中心（PMDA）2003 年發(fā)布的《外用仿制藥生物等效性研究指導(dǎo)原則》[5]指出，當(dāng)藥物的活性位點(diǎn)是角質(zhì)層和/或以下，且活性位點(diǎn)的臨床療效或藥物濃度與藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)時(shí)，該試驗(yàn)是有用的，通常使用AUC（藥物濃度-時(shí)間曲線下面積）或Css（穩(wěn)態(tài)藥物濃度）作為評(píng)估生物等效性的參數(shù)。歐盟人用醫(yī)藥產(chǎn)品委員會(huì)（CHMP）于2010 年發(fā)布的《Guideline on The Investigation of Bioequivalence》[6]規(guī)定，當(dāng)局部作用藥品進(jìn)入全身血液循環(huán)系統(tǒng)存在全身不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)測(cè)量體循環(huán)中的血藥濃度。

1.2 皮膚藥代動(dòng)力學(xué)（DPK）研究

常規(guī)口服制劑藥動(dòng)學(xué)研究是通過(guò)測(cè)定服藥后體液中藥物濃度數(shù)據(jù)計(jì)算其藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。DPK 相當(dāng)于將血、血漿、尿的藥動(dòng)學(xué)方法運(yùn)用于角質(zhì)層，是在局部用藥及去除藥物后的特定時(shí)間內(nèi)，采用膠帶連續(xù)剝離角質(zhì)層，從而獲得藥物在角質(zhì)層中的濃度數(shù)據(jù)，通過(guò)構(gòu)建兩種制劑處方角質(zhì)層藥—時(shí)曲線，以計(jì)算Cmax、Tmax和AUC，判斷藥物是否等效。

目前中國(guó)與歐盟均無(wú)DPK 研究相關(guān)指南。美國(guó)FDA 于1998 年發(fā)布了《皮膚局部用藥品新藥申請(qǐng)和仿制藥品申請(qǐng)的體內(nèi)生物利用度、生物等效性、體外釋放和相關(guān)研究》[7]，該指南中推薦DPK 方法用于皮膚外用制劑的生物等效性評(píng)價(jià)；但該方法由于人體皮膚角質(zhì)層的個(gè)體差異大、實(shí)驗(yàn)室重現(xiàn)性差及滲透機(jī)制差異大等原因，美國(guó)已于2002 年5 月撤回[8]。目前，僅日本《外用仿制藥生物等效性研究指導(dǎo)原則》[5]中仍將DPK 用于作用部位為角質(zhì)層本身或更深的外用藥物的等效性評(píng)價(jià)方法。中國(guó)外用制劑仿制藥上市研究不推薦使用DPK 方法進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)。

2 體內(nèi)藥效動(dòng)力學(xué)研究

血管收縮試驗(yàn)（VCA），又稱皮膚變白試驗(yàn)，是FDA 接受的唯一一種體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)研究方法。此法操作簡(jiǎn)單，納入病例數(shù)較少（包括預(yù)試驗(yàn)和正式試驗(yàn)，正式試驗(yàn)不低于12 例），已被各國(guó)廣泛采納用于臨床終點(diǎn)的BE 研究的替代方法[9]。

中國(guó)外用制劑仿制藥指南中規(guī)定：對(duì)于含皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的制劑，可選用經(jīng)初篩合格的健康受試者進(jìn)行人體皮膚變白試驗(yàn)，以替代在體皮膚吸收試驗(yàn)及以臨床指標(biāo)為終點(diǎn)的生物等效性研究。歐盟發(fā)布的《Clinical Investigation of Corticosteroids Intended for Use on The Skin》[10]規(guī)定，如果外用皮質(zhì)類(lèi)固醇被認(rèn)為是對(duì)現(xiàn)有產(chǎn)品的微小修改，則通常有可能依靠與后一種產(chǎn)品的比較作為參考，至少通過(guò)充分的血管收縮試驗(yàn)證明其與參比制劑具有相似療效。2006 年發(fā)布的《Questions and Answer on Guideline Title:Clinical Investigation of Corticosteroids Intended for Use on The Skin》[11]指出，對(duì)于外用皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑，當(dāng)仿制藥與參比制劑在定性（Q1）和定量（Q2）上相同或相似時(shí)，允許使用VCA 研究、進(jìn)行兩種制劑的生物等效評(píng)價(jià)。美國(guó)FDA 1995 年發(fā)布的《Topical Dermatologic Corticosteroids:in Vivo Bioequivalence》[12]提供了VCA 研究的詳細(xì)指南，需要進(jìn)行初步研究和關(guān)鍵BE 研究。目前中國(guó)、歐盟均遵循該行業(yè)指南開(kāi)展VCA 研究。日本《外用仿制藥生物等效性研究指導(dǎo)原則》[5]也對(duì)VCA 進(jìn)行了較為詳細(xì)的描述，其設(shè)計(jì)方法與FDA 指南推薦方法相似。

3 臨床終點(diǎn)BE 研究

具有臨床終點(diǎn)的BE 研究，是國(guó)際監(jiān)管機(jī)構(gòu)和組織對(duì)外用藥品進(jìn)行BE 評(píng)估最常用的方法[12，13]，該方法適用于任何治療類(lèi)藥物，臨床研究往往是建立生物等效性的“首選方法”[9]。此類(lèi)研究常采用隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照設(shè)計(jì)，并納入安慰劑組以確定試驗(yàn)制劑、參比制劑與安慰劑之間存在治療反應(yīng)和可檢測(cè)的治療差異。對(duì)于有多個(gè)適應(yīng)癥的外用制劑，應(yīng)選擇對(duì)藥物作用最敏感的適應(yīng)癥。具有臨床終點(diǎn)BE 研究的臨床終點(diǎn)類(lèi)型不同，其等效的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。當(dāng)?shù)刃гu(píng)價(jià)指標(biāo)為連續(xù)性終點(diǎn)（如患者治愈時(shí)間）時(shí)，試驗(yàn)制劑與參比制劑幾何均值比的90%置信區(qū)間必須為[0.80，1.25]；當(dāng)?shù)刃гu(píng)價(jià)指標(biāo)為二分類(lèi)終點(diǎn)（如治愈/未治愈患者比例）時(shí)，試驗(yàn)制劑與參比制劑的差異的90%置信區(qū)間為[-0.20，0.20]。由于具有臨床終點(diǎn)的BE 研究的復(fù)雜性，通常需要納入大量的患者（500～600 例），此類(lèi)研究成本昂貴、耗時(shí)較長(zhǎng)，且該方法證明生物等效性的準(zhǔn)確、靈敏度和重現(xiàn)性均較差[14]。

中國(guó)《新注冊(cè)分類(lèi)的皮膚外用仿制藥的技術(shù)評(píng)價(jià)要求》[4]指出，體外釋放對(duì)比和透皮吸收對(duì)比試驗(yàn)、非臨床對(duì)比研究不能確定仿制藥與參比制劑的生物等效性時(shí)，建議開(kāi)展對(duì)比研究；處方中有新增的滲透促進(jìn)成分，建議進(jìn)行臨床終點(diǎn)的生物等效性研究。歐盟《Clinical Requirements for Locally Applied，Locally Acting Products，Containing Known Constituents》[15]稱：為了證明治療等效性，原則上有必要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，但可以使用和開(kāi)發(fā)其他模型；對(duì)于仿制藥，當(dāng)藥效學(xué)研究或局部有效性研究、體外研究等方法不適用時(shí)，需要開(kāi)展臨床研究。美國(guó)通用藥品開(kāi)發(fā)指南中，有大量皮膚外用制劑建議開(kāi)展臨床終點(diǎn)的BE 研究，作為等效性評(píng)價(jià)方式，如雙氯芬酸凝膠、復(fù)合氟輕松/氫醌/維甲酸乳霜、鹽酸萘替芬乳膏等，阿昔洛韋乳膏、甲硝唑乳膏等，可選擇開(kāi)展臨床終點(diǎn)的BE 研究或其他類(lèi)型研究，以證明其生物等效性。日本《外用仿制藥生物等效性研究指導(dǎo)原則》[5]中規(guī)定，當(dāng)其他研究不可行或不適用時(shí)，應(yīng)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)上足夠數(shù)量的患者開(kāi)展臨床終點(diǎn)的BE 研究。應(yīng)考慮每種藥物的臨床特征，制定可接受的等效性標(biāo)準(zhǔn)。

4 體外終點(diǎn)BE 研究

體外終點(diǎn)BE 研究常用來(lái)支持其他體內(nèi)研究和/或豁免BE 研究的申請(qǐng)。專(zhuān)為外用產(chǎn)品定制的體外滲透測(cè)試（IVPT）和體外釋放研究（IVRS）與固體劑型的溶出方法具有相同的科學(xué)原理[16]。直至2014 年，F(xiàn)DA 僅接受阿昔洛韋乳膏這一種制劑通過(guò)IVPT 和IVRS 證明生物等效性[13]。近年來(lái)，F(xiàn)DA 正逐漸接受其作為局部仿制藥生物等效性評(píng)估的臨床試驗(yàn)替代試驗(yàn)，陸續(xù)發(fā)布了甲硝唑乳膏、二十二醇乳膏、克林霉素磷酸酯凝膠等外用制劑仿制藥開(kāi)發(fā)指導(dǎo)原則（草案），允許仿制藥與參比制劑在定性（Q1）、定量（Q2）一致的基礎(chǔ)上，通過(guò)體外釋放試驗(yàn)（IVRT）證明兩制劑的生物等效性。

在中國(guó)外用制劑仿制藥評(píng)價(jià)要求中，當(dāng)外用溶液劑的藥品配方發(fā)生變化，影響滲透性時(shí)，需要根據(jù)情況開(kāi)展相應(yīng)的體外和體內(nèi)對(duì)比研究；對(duì)于半固體制劑，在主要質(zhì)量特性一致的基礎(chǔ)上，可通過(guò)體外釋放對(duì)比和透皮吸收對(duì)比試驗(yàn)，來(lái)評(píng)價(jià)仿制藥與參比制劑的質(zhì)量和療效的一致性；皮膚外用制劑僅作用于皮膚角質(zhì)層外、難以透過(guò)皮膚屏障時(shí)，可在藥學(xué)定性（Q1）、定量（Q2）和微觀結(jié)構(gòu)（Q3）一致的基礎(chǔ)上，開(kāi)展體外釋放對(duì)比研究，證明仿制藥與參比制劑的生物等效性；對(duì)作用部位在角質(zhì)層內(nèi)的外用制劑，可在Q1、Q2、Q3 一致的基礎(chǔ)上，開(kāi)展體外釋放和體外透皮吸收對(duì)比試驗(yàn)，評(píng)價(jià)仿制藥與參比制劑的生物等效性。在歐盟，如果使用的所有研究均經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證，允許使用適當(dāng)情況下的動(dòng)物或體外研究證明仿制藥與參比制劑的生物等效性。日本《外用制劑仿制藥生物等效性研究指導(dǎo)原則》中無(wú)IVPT/IVRS 的生物等效性研究，體外釋放試驗(yàn)通常作為皮膚局部外用制劑BE 評(píng)估的支持性研究[13]。該指導(dǎo)原則中允許僅在皮膚表面發(fā)揮藥效的外用制劑通過(guò)體外效力試驗(yàn)或動(dòng)物試驗(yàn)證明其等效性。

5 BE 研究的豁免

多數(shù)國(guó)家或地區(qū)的藥監(jiān)局均可豁免外用水溶液的體內(nèi)BE 研究要求，此類(lèi)藥物通常以理化性質(zhì)等即可證明生物等效性。中國(guó)《外用制劑仿制藥技術(shù)評(píng)價(jià)要求》中規(guī)定，對(duì)于外用溶液劑，仿制藥與參比制劑的輔料在定性（Q1）和定量（Q2）上應(yīng)相同，輔料的濃度差異不應(yīng)超過(guò)±5%且在關(guān)鍵質(zhì)量屬性一致的情況下，可不要求進(jìn)行人體等效性試驗(yàn)；若仿制藥與參比制劑輔料不一致，申請(qǐng)人需明確上述差異并證明該差異不會(huì)對(duì)藥物的安全性和有效性產(chǎn)生影響。《化學(xué)藥品非處方藥上市注冊(cè)技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）》[17]中規(guī)定，對(duì)于外用局部起效的非處方仿制藥，在確保藥品質(zhì)量和局部安全性與參比制劑基本一致的前提下，可以豁免生物等效性研究。

美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)21 CFR 320.22（b）（3）中規(guī)定：①用于皮膚的溶液、口服液、酏劑、糖漿、酊劑、噴霧或霧化的溶液、鼻用溶液或其他類(lèi)似溶液；②活性成分與已上市的創(chuàng)新藥或仿制藥具有相同的濃度和劑型；③與已上市新藥或仿制藥相比，非活性成分或配方的改變不影響藥物活性成分的吸收、吸收進(jìn)入人體的活性成分的組成，或不會(huì)顯著影響藥品對(duì)人體/局部作用的有效性。FDA 發(fā)布的《通用藥品開(kāi)發(fā)指南》中也豁免了此類(lèi)外用制劑人體生物等效性研究，如維氟醌乳膏可通過(guò)理化性質(zhì)研究確定仿制藥與參比制劑的生物等效性。

歐盟也允許豁免皮膚外用溶液制劑的生物等效性研究。如果供試品是相同類(lèi)型的溶液（水或油性），且含有與當(dāng)前獲批藥品相同濃度的相同活性物質(zhì)，則在溶液情況下，如滴眼液、鼻噴霧劑、皮膚溶液，可以豁免提供等效性數(shù)據(jù)的要求[6]。