PN 處方管理系統在臨床醫師工作站的建立

王 旭，趙 亮，曹 凱，陳勝茂，蘭丙欣*

1 許昌市中心醫院 藥學部，河南許昌 461000；2 河南省新星科技有限公司，鄭州 450001

腸外營養（parenteral nutrition，PN）混合液主要由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質和微量元素等混合配制而成，組方成分復雜。PN 在臨床應用中要確?；颊哂盟幇踩?、有效，其配方組成要根據患者具體疾病狀況給予合適的能量、氨基酸量、熱氮比、糖脂比等，同時還要考慮PN 混合液的穩定性，準確計算出電解質用量，葡萄糖濃度，氨基酸濃度等，這對于繁忙的臨床醫生來說，出錯率可能較大，為了輔助醫生減少PN 不合理用藥，本院臨床藥學室自主設計了“PN 處方管理系統”，輔助臨床醫生正確地開具PN 醫囑，提高工作效率。

1 PN 處方管理系統設計的資料來源與方法

1.1 資料來源

①統計本院靜脈藥物配置中心（PIVAS）腸外營養制劑（含有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、維生素、電解質和微量元素等）共計29 種（包含一品多規藥品）；②收集2019 年1～12 月住院病人的PN 醫囑記錄。

1.2 方法

①根據PIVAS 工作性質、腸外營養制劑規格預置PN 醫囑信息。②對PN 醫囑記錄進行點評、分析，歸納出PN 不合理用藥存在的問題，分為PN 配方合理性（能量、氨基酸量、熱氮比、糖脂比、丙氨酰谷氨酰胺用量、魚油脂肪乳用量等）、穩定性（電解質濃度、氨基酸濃度、葡萄糖濃度）、輸注途徑等。結合有關臨床指南、共識、藥品說明書等對存在的問題設定相關監測指標。

根據監測指標，編寫需要導入系統的計算公式。在Wins/XP 平臺、中文操作系統環境下，用PowerBuilder 程序編輯工具和Sql server 2008 數據庫系統、開發臨床應用的“PN 處方管理系統”[1]，并將該系統嵌于臨床醫生工作站中。

2 結果

2.1 PN 醫囑信息

PN 醫囑內容包含所有腸外營養藥品通用名稱、規格、用法、用量、輸注途徑、選擇、警示等信息。臨床醫生根據患者情況先選擇需要應用的腸外營養藥品，然后才能錄入相應藥物的用法、頻率、用量、領用方式等。

2.2 監測內容與標準

對PN 配方合理性（能量、氨基酸量、熱氮比、糖脂比、丙氨酰谷氨酰胺用量、魚油脂肪乳用量等）、PN 穩定性（電解質濃度、氨基酸濃度、葡萄糖濃度）、輸注途徑等進行監測。見表1。

表1 PN 處方管理系統監測內容與標準

對于表1 中內容，就以下監測項目標準進行說明：①對于能量、氨基酸量的監測標準設定。將本院應用PN 涉及的病種整合后分為腫瘤、圍手術期、重癥和一般胃腸道損傷，根據指南、共識設定需要達到的最低指標。腫瘤患者以《腫瘤營養治療通則》為標準，建議臥床患者能量攝入量為20～25 kcal·（kg·d）-1，活動患者能量攝入量為25～30 kcal·（kg·d）-1。蛋白質需要量推薦范圍最少為1 g·（kg·d）-1，到目標需要量的1.2～2 g·（kg·d）-1。因此將腫瘤患者能量需要達到的最低指標設定為20kcal·（kg·d）-1，氨基酸量設定為1 g·（kg·d）-1。圍手術期設定為25～30 kcal·（kg·d）-1，可以滿足大多數非肥胖患者能量需求。蛋白質的補充量則以1.2～2g·（kg·d）-1為宜。因此將圍手術期患者能量需要達到的最低指標設定為25kcal·（kg·d）-1，氨基酸量設定為1.2 g·（kg·d）-1。危重癥患者應激期可給予20～25 kcal·（kg·d）-1、甚至更低的機體必需的最低能量15～20 kcal·（kg·d）-1，合成代謝恢復期可給予25～30 kcal·（kg·d）-1。美國重癥指南推薦氨基酸量為1.2～2 g·（kg·d）-1實際體重，歐洲重癥指南推薦為1.3 g·（kg·d）-1實際體重，《中國呼吸危重癥患者營養支持治療專家共識》推薦≥1.2 g·（kg·d）-1。若將能量最低指標定為15 kcal·（kg·d）-1，氨基酸量定為1.2 g·（kg·d）-1，如體重60 kg 的患者，能量和氨基酸量按最低指標給予時，熱氮比為53∶1，不利于氨基酸的合理應用，氨基酸會被作為能量消耗掉，達不到補氮目的，造成氨基酸的浪費。因此，將危重患者能量最低指標設定為20 kcal·（kg·d）-1，氨基酸設定為1.2 g·（kg·d）-1。一般胃腸道損傷患者能量和氨基酸量最低指標設定分別為25 kcal·（kg·d）-1和1 g·（kg·d）-1。

②糖脂比、熱氮比監測標準的設定。一般情況下，脂肪和葡萄糖所提供能量分別為非蛋白熱量的30%～50%和50%～70%，這是患者供能的適宜比例，即糖脂比為1～2∶1，而對腫瘤患者、特別是有明確胰島素抵抗的患者，從代謝的角度看，提高脂肪占比對患者是有益的；但一般不超過60%。因此將糖脂比范圍設定在0.67∶1～2∶1。蛋白質的有效利用需要充足的非蛋白熱量，熱氮比一般控制在150～200∶1，高應激狀況或高蛋白需要時（肝腎功能正常）達80∶1，有利于氨基酸合成機體需要的蛋白質。因此將熱氮比范圍設定在80∶1～200∶1。

③藥物配伍標準的設定。脂溶性維生素為水包油乳劑，需要和脂肪乳同時使用，不可單獨加入到PN 中，否則會影響其穩定性，易出現破乳。多種油脂肪乳含有魚油、ω-3 魚油脂肪乳和多種油脂肪乳混合使用，導致ω-3 魚油脂肪乳高于每日脂肪輸入量的10%～20%，兩者不能聯合應用。

④丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳禁忌標準的設定。丙氨酰谷氨酰胺注射液說明書標示：“嚴重腎功能不全（肌酐清除率＜25 mL·min-1）或嚴重肝功能不全的病人禁用”。腎臟參與谷氨酰胺代謝，嚴重腎功能不全非透析時禁用；但透析時谷氨酰胺清除高于其他氨基酸，此時需要考慮補充谷氨酰胺。臨床認可的5 種肝功能不全分級方法有5 種，其中Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分可用于肝功能不全患者藥動學研究的肝功能評價和分級，因此使用CTP 評分方法評價肝功能，CTP 評分10 分以上（C 級）為嚴重肝功能不全。對于甘油三酯＞4 mmol·L-1的患者，說明其肝臟負擔嚴重，無法將輸入的脂肪乳分解為脂肪酸供能，未被分解的甘油三酯在體內容易導致毛細血管阻塞，甚至發生嚴重致命的脂肪栓塞，此種情況禁用脂肪乳。對于嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙患者，脂質代謝嚴重受損，一般不用脂肪乳劑。

2.3 計算項目、公式

根據PN 監測標準，需要導入系統，由系統后臺實現運算的計算公式有氨基酸量、能量、熱氮比、糖脂比、滲透壓、電解質濃度、氨基酸濃度和葡萄糖濃度等。計算公式導入系統的目的是對醫生應用預置的PN 醫囑開具的PN 配方進行監測，計算公式中涉及的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質等，包括PN 醫囑中的所有相應藥品。公式如下：

氨基酸總量（g）=所有氨基酸實際用量之和

氨基酸熱量（kcal）=氨基酸總量（g）×4（kcal·g-1）

葡萄糖熱量（kcal）=（葡萄糖規格含量×實際用量）（g）×3.4(kcal/g)

脂肪熱量（kcal）=中長鏈脂肪乳實際用量（mL）×1.952（kcal·mL-1）+結構脂肪乳實際用量（mL）×1.96（kcal·mL-1）+多種油脂肪乳實際用量（mL）×2（kcal·mL-1）+ω-3 魚油脂肪乳實際用量（mL）×1.12（kcal·mL-1）

非蛋白熱量（kcal）=葡萄糖熱量（kcal）+脂肪熱量（kcal）

氮量（g）=氮（氨基酸）+氮（丙氨酰谷氨酰胺）＝氨基酸量（g）/6.25+丙氨酰谷氨酰胺實際用量（g）×14×3/217.22

能量（kcal）=氨基酸熱量（kcal）+葡萄糖熱量（kcal）+脂肪熱量（kcal）

熱氮比=非蛋白熱量/氮量

糖脂比=葡萄糖熱量/脂肪熱量

丙氨酰谷氨酰胺用量占比（%）=丙氨酰谷氨酰胺用量（g）/氨基酸總量（g）

魚油脂肪乳用量占比（%）=（魚油脂肪乳規格含量×實際用量）（g）/脂肪乳總量（g）

滲透壓（mOsm·L-1）=[（葡萄糖規格含量×實際用量）（g）×5 mOsm·g-1+（脂肪乳規格含量×實際用量）（g）×1.5 mOsm·g-1+氨基酸總量（g）×10 mOsm·g-1+電解質（鈉、鉀、鈣、鎂制劑）（mEq）×1 mOsm·mEq-1+多種微量元素（mL）×1.9 mOsm·mL-1+甘油磷酸鈉（mL）×2.76 mOsm·mL-1]/總液量（L）

電解質濃度（mmol·L-1）=（電解質實際用量/電解質相對分子質量）/總液量（L）

氨基酸濃度（%）=[氨基酸總量（g）/總液量（mL）]×100

葡萄糖濃度（%）=[（葡萄糖規格含量×實際用量）（g）/總液量（mL）]×100

BMI（kg·m-2）=體重（kg）/（身高（cm）/100）2

校正體重（kg）=理想體重+[0.4×（實際體重-理想體重）]

理想體重（男性）=身高（cm）-105

理想體重（女性）=身高（cm）-100

肌酐清除率（男性）=（140-年齡）×體重/72×血漿肌酐（umol·L-1）

肌酐清除率（女性）=（140-年齡）×體重×0.85/72×血漿肌酐（μmol·L-1）

CTP 評分=膽紅素評分+白蛋白評分+凝血酶原時間延長評分+腹水評分+肝性腦病評分

公式中總液量為PN 處方中所有注射劑的液體量之和，其中氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺和電解質實際用量以“克”為單位，根據藥品規格和實際用量轉化為以“升”為單位，計算出處方總液體量。

2.4 監測方式

PN 配方涉及能量、氨基酸量、糖脂比、熱氮比、藥物配伍、禁忌、穩定性等，根據監測標準設定多種監測方式。

2.4.1 能量、氨基酸量的監測 臨床醫生將PN 醫囑內容錄入完成后，系統彈出對話框，內容中填有患者性別、身高、體重，選擇設定的診斷，系統提取能量、氨基酸量的計算結果并與設定好的標準值進行比較，進而判斷該兩項是否合理，若不合理即顯示文字提示。若醫生不對醫囑進行修改，需說明原因。

2.4.2 糖脂比、熱氮比、電解質濃度等的監測 糖脂比、熱氮比、丙氨酰谷氨酰胺用量、魚油脂肪乳用量、電解質濃度、氨基酸濃度、葡萄糖濃度、滲透壓的監測，通過提取相應項目的計算結果并與設定好的標準值進行比較，進而判斷所監測項目是否合理，如果某一項超過限量，在PN 監測指標明細一欄中會出現紅色的色標，同時顯示文字提示，醫生需對醫囑進行修改。

2.4.3 脂溶性維生素、魚油脂肪乳配伍問題的監測脂溶性維生素需要和脂肪乳同時使用，魚油脂肪乳不能和多種油脂肪乳同時使用，對其通過警示燈的方式進行監測，當醫囑開具脂溶性維生素注射液時，系統提取以“脂肪乳”為字段的醫囑信息進行判斷，無此字段時，系統出現紅燈以警示不合格，同時顯示文字提示，醫生需對醫囑進行修改。同樣，當醫囑同時開具魚油脂肪乳和多種油脂肪乳時，系統以紅燈警示不合格并顯示文字提示。

2.4.4 丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳禁忌問題的監測根據監測標準，將丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳禁忌標準導入系統后，當醫生選擇相應藥物后，需填寫患者是否透析及腹水與肝性腦病程度，隨后系統調取甘油三酯、血漿肌酐、血小板、INR、膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間等臨床檢驗信息，并與設定好的標準值進行比較，進而判斷所監測項目是否合理，若不合理，系統以黑燈警示不合格并顯示文字提示。

3 PN 處方管理系統的應用成效

應用該系統后，從臨床醫生開具PN 處方到藥師審核處方的整個工作流程中，多個工作環節都有很大的改進，如圖1 所示：①處方工作環節涉及藥師處方審核時間、處方不合理率；②處方工作環節涉及藥師干預成功率；③處方工作環節涉及醫生修改處方次數（藥師審核不合格后，與醫生溝通修改處方次數）。

圖1 應用PN 處方管理系統開具處方到藥師審方的流程

未有該系統前3 個月，共416 張處方，不合理處方63 張，不合理率15.1%，藥師處方審核時間平均每張需8 分鐘；對不合理處方，藥師與醫生溝通交流，醫生修改處方，藥師干預成功率為89.9%，醫生修改處方平均每張需修改3 次。應用該系統后3個月，共484 張處方，不合理處方24 張，不合理率下降到4.9%。

由于該系統未開啟自動攔截功能，所以經該系統審查不合理、但醫生未修改醫囑的處方仍可發送到PIVAS，因此藥師主要審核這部分處方，審核時間平均每張減少到73 秒。藥師干預成功率提高到95.8%，醫生修改處方平均每張修改1 次。

4 討論

4.1 PN 醫囑信息

PN 成分復雜，穩定性難以把控，是臨床安全性要求最高的靜脈輸液之一[15]。為確保PN 混合液的穩定性、安全性，不建議在其中加入其他未明確配伍穩定性藥物。為避免臨床醫生自行加入其他藥物，PN 處方管理系統預置PN 醫囑信息，將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質、維生素和多種微量元素、某些藥理營養素（如谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸等）和經研究證實不影響穩定性的藥物——胰島素作為PN 固定處方，臨床醫生根據需要進行選擇。預置PN 醫囑信息另一個作用可減少醫生醫囑錄入差錯，因為醫院采用電子信息系統，錄入醫囑時輸入藥品首字母縮寫即可選擇藥品，這個環節可能會因醫生操作失誤而點錯藥品，PN 醫囑信息有固定處方，不需要再輸入藥品首字母縮寫。同時由于PN 固定處方中同類藥品、一品多規藥品羅列在一起，很容易將需要應用的藥品的用法用量錄到別的藥品上，PN 醫囑信息先選擇藥品，然后才能錄入相應藥物的用法、頻率、用量、領用方式等，可以避免這一差錯的發生。

4.2 監測方式

PN 處方管理系統對配方的監測流程是先監測用藥禁忌和配伍問題，再監測能量、氨基酸量、熱氮比、糖脂比等藥物用量問題。只有先保證藥物選擇正確，接著才能考慮藥物用量問題。具體操作是在醫生開具醫囑過程中對禁忌、配伍問題實施監測，若應用不合理即提示修改醫囑，醫囑完成后，能量、三大營養物質配比、電解質濃度等用量問題即可呈現出來。

對PN 藥物用量的監測采用了先監測能量和氨基酸量、再監測其他項目的方式，這樣可以避免對熱氮比、糖脂比、電解質濃度等進行重復監測。因為一個PN 組方的確定一般是先確定能量和氨基酸量，確定后非蛋白熱量是不變的，根據脂肪和葡萄糖的非蛋白熱量占比，計算出脂肪和葡萄糖用量。因此先監測能量和氨基酸量是比較適宜的監測方式。

對能量和氨基酸量的監測需要醫生填寫患者身高和體重，因為對于臥床患者不能稱量體重，而這類患者不能通過與電子病歷系統對接提取到患者的身高和體重，因此采用了填寫的方式。后臺根據身高、體重計算出體重指數（BMI），若BMI≥28 kg·m-2為肥胖，再根據公式計算出校正體重，然后計算出能量和氨基酸量需要達到的最低指標，系統提取PN醫囑中能量、氨基酸量的計算結果，并與設定的最低指標進行比較，從而監測其合理性。

5 小 結

PN 處方管理系統從PN 醫囑的組成、合理性和穩定性評價的各項指標、臨床診斷、實驗室檢查指標等，綜合監測PN 醫囑的合理性和安全性，全面把控臨床PN 的合理應用，同時也彌補了PIVAS 藥師不能針對患者的具體臨床狀況、檢驗檢查指標等作個體化的、合理應用的審核。該管理系統能夠高效、準確、便捷地對處方進行監測，將處方存在問題直接呈現給臨床醫生，醫生根據系統提示修改醫囑，減輕了藥師的審核工作量，同時也減少了因退回不合理處方、反復與醫生溝通交流修改醫囑的次數，使醫師與藥師把更多的時間、精力投入到其他工作中。該系統尚存在不足之處：①對肝腎功能不全的患者不能根據患者最新的檢查指標對能量、氨基酸、脂肪等用量進行動態監測。②當PN 藥品更換廠家時，需要手工維護新的藥品信息。