1 例阿司匹林、替格瑞洛均不耐受反復心梗患者的用藥監護

李彩云，謝 誠，江翊國，黃立峰*

1 南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院，蘇州 215153；2 蘇州大學附屬第一醫院，蘇州 215006

1 病例資料

患者男，65 歲。2020 年4 月20 日因“經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后9 年余，胸痛伴左肩疼痛加重2 天”入住本院心血管內科，心電圖示：急性心肌梗死。自述2011 年和2017 年行兩次PCI 術，分別在右冠狀動脈（RCA）植入藥物支架1 枚和2 枚；術后規律服用替格瑞洛90 mg bid 抗血小板，但因消化道出血及胸悶而多次入院治療，冠脈造影（CAG）顯示右冠原支架內血流通暢，中段、遠段輕度狹窄。后服用氯吡格雷片75 mg qd。

入院診斷：急性冠脈綜合征（ACS），急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），陳舊性心肌梗死，心功能不全，十二指腸潰瘍。

2 治療經過

入院后予阿司匹林聯合替格瑞洛抗血小板，依諾肝素鈉抗凝，沙庫巴曲纈沙坦強心、抑制心室重構，單硝酸異山梨酯擴冠，阿托伐他汀聯合依折麥布降脂，泮托拉唑鈉抑酸護胃等治療。4 月21 日心肌酶譜天冬氨酸氨基轉移酶（AST）21 U·L-1，肌酸激酶（CK）51 U·L-1，乳酸脫氫酶（LDH）368 U·L-1；心梗全套：肌紅蛋白（Myo）55.43 ng·mL-1，高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTnT）1048 pg·mL-1，肌酸激酶MB 型同工酶（CKMB）26.91ng·mL-1；B 型利鈉肽原（Pro-BNP）445.3 pg·mL-1；血脂總膽固醇（TC）5.12 mmol·L-1，甘油三脂（TG）1.63 mmol·L-1，高密度脂蛋白（HDL-C ）0.83 mmol·L-1，低密度脂蛋白（LDL-C）3.83 mmol·L-1，脂蛋白a 1219.3 mg·L-1；血常規、血凝常規、肝腎功能、血糖、電解質等均正常。考慮患者既往有十二指腸潰瘍及胃出血病史，將替格瑞洛減量至45 mg bid。4月22 日心超顯示，左室壁節段性運動異常，主動脈瓣輕度返流，左室收縮功能減退，EF：0.39。PCI 術中見右冠近段狹窄40%～50%，中段閉塞見血栓影。對右冠行球囊擴張術（PTCA），復查造影見右冠中段、原支架內血栓負荷較重。因患者服用阿司匹林、替格瑞洛多次出現胃部不適，故調整用藥為氯吡格雷75 mg qd 聯合利伐沙班10 mg qd 抗栓治療。4 月23 日氯吡格雷CYP2C19*2*3 基因檢測：GA/GA。4月24 日血栓彈力圖試驗ADP 抑制率為38.4%。考慮患者有出血高危因素，臨床藥師建議將利伐沙班劑量改為2.5 mg bid，醫生采納。患者LDL-C、脂蛋白a 均較高，將依折麥布換成依洛尤單抗強化降脂治療。5 月1 日患者出院。

臨床藥師對患者進行用藥教育，叮囑其注意復查血脂和肝功能并注意觀察是否有出血癥狀。藥師在該患出院1 個月、4 個月后分別進行了回訪，患者無胸痛胸悶，無主要心血管不良事件（MACE），由于經濟原因，依洛尤單抗注射液用了4 次之后停用，其他藥物一直規律服用。9 月9 日復查：TC 2.97 mmol·L-1，TG 0.67 mmol·L-1，HDL-C 0.84 mmol·L-1，LDL-C 1.55 mmol·L-1，脂蛋白a 1013.4 mg·L-1。經過臨床藥師與醫生溝通，建議患者加用依折麥布，爭取將LDL-C 應降至1.0 mmol·L-1以下；告知患者加用依折麥布的必要性，并囑其定期復查血脂和肝功能。

3 分析與討論

3.1 抗栓方案的選擇

血小板激活是血栓形成過程中的關鍵環節，因此抗血小板藥物在ACS 治療中占有非常重要的地位[1，2]。但是，抗血小板治療不能阻止凝血過程中的纖維蛋白沉積和血栓形成，ACS 復發的風險仍然較高[3]，提示其他治療策略，包括添加新型口服抗凝藥物可能為ACS 患者和接受PCI 患者帶來更多益處。歐洲藥品管理局（EMA）已批準利伐沙班用于ACS患者的二級預防[4]，適應癥劑量為2.5 mg bid。對于本例患者，囿于首選抗血小板藥物阿司匹林、替格瑞洛均不耐受，只能選擇氯吡格雷，而患者基因檢測和血栓彈力圖結果以及既往服用氯吡格雷1 年即再發心血管事件等，均提示該患者單用氯吡格雷無法達到有效的抗栓效果。考慮到其屬于超高危動脈粥樣硬化性血管病（ASCVD）患者，血管內血栓負荷重，故擬雙途徑即氯吡格雷聯合利伐沙班抗栓治療；但是該患者既往有消化道出血病史，而雙途徑抗栓可能引起出血風險升高，宜注意利伐沙班的劑量。醫生選擇利伐沙班10mg qd 聯合氯吡格雷75mg qd 治療。基于精準用藥，臨床藥師建議，患者有十二指腸潰瘍且既往有消化道出血病史，存在出血高危因素，可考慮利伐沙班2.5mg bid 聯合氯吡格雷75mg qd 治療，醫生采納。

3.2 降脂方案的選擇

《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》[1]指出，對符合中國超高危ASCVD 定義的患者，LDL-C 水平的干預靶標為降低至1.4 mmol·L-1以下，且較基線降幅超過50%。對于2年內發生≥2 次MACE 的患者，可考慮LDL-C 降至1.0 mmol·L-1以下，且較基線降幅超過50%。該患者為超高危ASCVD，2019 年3 月11 日曾因急性下壁心肌梗死入院治療，此次間隔不到2 年再發STEMI，所以該患者的LDL-C 應降至1.0 mmol·L-1以下，且較基線降幅超過50%。前蛋白轉化酶蛋白酶9（PCSK9）抑制劑依洛尤單抗可以增加能夠清除血液中LDL 的LDLR 數目，從而降低LDL-C 水平。《中國膽固醇教育計劃調脂治療降低心血管事件專家建議（2019）》指出，如果預估他汀類藥物加用依折麥布不能使患者LDL-C 達標，也可直接啟動他汀類藥物與PCSK9 抑制劑聯合治療。由于患者入院時LDL-C 3.83 mmol·L-1，距離目標值1.0 mmol·L-1需要有73.89%的降幅。預估阿托伐他汀聯合依折麥布降LDL-C 65%的效果很難達標，因此將依折麥布換用為依洛尤單抗強化降脂治療（LDL-C 降幅75%左右）；但是患者因故僅用了4 次依洛尤單抗注射液（140 mg）就停用該藥，且未征詢醫生建議。臨床藥師在回訪時才發現患者已停用該藥，經過與醫生溝通后建議患者加用依折麥布并定期復查血脂。