移動電子設備在臨床見習中的應用和效果評價

范曉娟 史珂慧

[摘 要] 為評價移動電子設備在臨床見習中的應用效果，調查171名見習生利用電子設備采集病史對病歷質量的影響和患者的就醫體驗。61名（35.7%）利用傳統紙筆采集病史，67名（39.2%）利用手機，31名（18.1%）利用平板電腦，12名（7.0%）純大腦記憶。與傳統方式相比，手機組的病歷質量下降（p=0.002），純記憶組的病歷質量最低（p=0.001），平板電腦組無差異（p=0.125）。患者對傳統方式的接受程度最高，手機組接受程度最低。醫學生普遍使用電子設備，但采用傳統紙筆方式進行臨床見習是提高病歷書寫質量和患者就醫體驗的最佳選擇。

[關鍵詞] 臨床見習;移動電子設備;病史采集;病案質量

[基金項目] 2019年度西安交通大學第一附屬醫院臨床研究基金“PICCO監測下探索伊伐布雷定在急性心肌梗死合并左心泵衰竭的治療”（XJTU1AFCRF-2019-011）

[作者簡介] 范曉娟（1987—），女，陜西西安人，醫學碩士，西安交通大學第一附屬醫院心內科主治醫師，主要從事醫學教育、心臟急危重癥研究;史珂慧（1980—），女，陜西西安人，醫學碩士，西安交通大學第一附屬醫院血液凈化科助教，主治醫師，主要從事醫學教育、血液凈化研究。

[中圖分類號] G642.0? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2021）20-0017-04? ? [收稿日期] 2021-02-12

臨床見習是醫學基礎理論與臨床實踐學習的橋梁。該階段在醫學生臨床思維的初步培養中發揮著非常重要的作用，直接影響到醫學生的學習興趣和理論及實踐知識的掌握。病史采集和病案書寫是臨床見習基本功訓練之一，它能真實地反映臨床見習過程中學生的見習質量和教師的帶教水平。見習醫生的病案書寫在一定程度上反映了臨床見習的教學效果。既往研究中，許多教師關注和探討了如何提高學生在臨床見習過程中的病史采集和病歷書寫能力以及醫患溝通技巧，但缺乏病史采集方式改變對見習效果影響的相關研究。

醫務人員在問診和病史采集的醫療實踐過程中，最原始的記錄方式是紙筆，再歸納、總結、記錄到醫院信息系統。隨著各種電子設備和應用程序的開發，紙筆作為曾經必備的書寫介質正在被多元化的電子設備取代。高校學生利用手機、平板電腦、筆記本上課或自主學習的情況非常普遍，拍照或截圖、錄音、電子筆記（即直接在電子書上做備注或在電子稿紙上做筆記）等方式，使得學習過程相對輕松。此種方式逐漸蔓延至臨床醫學生的學習和日常中。無論在臨床見習還是實習的帶教過程中，我們發現，學生使用移動設備取代傳統紙筆的現象較為普遍。他們利用手機備忘錄、平板電腦軟件（如GoodNotes）等與患者溝通，進行病史采集和資料記錄。但醫學見習生對電子設備的依賴對患者的醫療體驗、對臨床見習效果的影響，目前沒有相關研究和報道。因此，本研究在于調查醫學生在臨床見習的病史采集過程中電子設備的使用情況;相對傳統紙筆方式，評價臨床見習生利用電子設備，尤其是手機，進行病史采集對病歷書寫質量的影響，以及患者對電子設備在臨床醫療體驗中的接受程度。

一、方法

（一）研究對象

選擇2020年9—12月在西安交通大學第一附屬醫院大內科見習的171名臨床五年制見習醫生作為研究對象。所有研究對象均對本研究知情并同意。

（二）研究方法

所有學生在該學期先進行內科系統的理論知識學習，相應內容的臨床見習較理論課滯后一周進行實踐。每名學生在見習課堂期末考核階段，自主選擇一例內科疾病患者進行全面的問診、查體（共限時45分鐘），隨后提交一份手寫住院病歷，由被問診患者的主管醫生和學生的帶教老師分別就病歷書寫質量打分，評分標準參照本院病歷質量標準評分系統，滿分為100分，取兩份成績的平均值作為最終得分。帶教老師記錄每名見習生在問診過程中采集病史的方式，包括傳統紙筆方式、手機記錄、平板電腦記錄、其他方式（純大腦記憶）。同時，收集患者對于見習生不同病史采集方式的接受程度和醫療體驗，分為完全接受、保持中立、不太接受。

（三）統計學方法

連續變量用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;分類變量以計數和百分比表示，兩組間比較根據情況選擇卡方檢驗或Fisher精確檢驗;以P<0.05定義為有統計學意義。統計學軟件采用SPSS v18.0進行數據分析。

二、結果

共171名臨床見習生參與本研究，其中61名（35.7%）學生利用傳統紙筆方式采集病史，67名（39.2%）學生利用手機（備忘錄+錄音）記錄病史，31名（18.1%）學生利用平板電腦相關電子筆記軟件（如GoodNotes）記錄，12名（7.0%）學生純大腦記憶。

所有學生提交的住院病歷中，傳統方式組的病歷質量平均得分最高，為81.6±3.2分;手機組的病歷質量得分為79.6±2.3分，與傳統組比較有統計學差異（p=0.002）;平板電腦組病歷質量得分為82.8±2.8分，與傳統組比較無統計學差異（p=0.125）;純記

憶組的病歷質量得分最低，為77.7±2.3分，與傳統組比較有統計學差異（p=0.001）。

患者的醫療體驗反饋結果中，完全接受的共有119例，不太接受的共有23例，態度中立的共有29例。其中，患者對傳統方式的接受程度為100%;手機記錄組中，完全接受的為26例，不太接受的為20例，態度中立的共21例，與傳統方式比較，患者的反饋有顯著差異（p=0.000）;平板電腦組患者完全接受的有27例，不太接受的有3例，態度中立的有1例，與傳統方式比較，患者的反饋無顯著差異（p=0.107）;其他方式組患者完全接受的有5例，態度中立的有7例，與傳統方式比較，患者的反饋有顯著差異（p=0.000）（見表1）。