在醫院感染管理中應用根本原因分析法的效果分析

陳錦群

醫院是患者集中場所，病原微生物污染風險較高，醫院感染也成為突出的公共衛生問題，由此帶來患者住院時間延長、治療費用增加等問題，并且還會加重患者病痛和導致死亡，所以加強醫院感染管理是保障醫療質量的重要舉措[1]。根據相關研究，醫院感染率大約在5%～16%[2]范圍內，因醫院感染產生的不良后果已對醫療安全構成巨大威脅。為了控制醫院感染并有效降低醫院感染發生率，需要采取科學的管理方法與手段。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是醫療質控體系中的必備工具，通過對重大事故或事故隱患的回顧性尋根分析，從問題本源進行改良和從工作流程或系統構成進行完善，避免重復出錯[3]。因此，本研究對醫院感染管理中應用RCA的方法、程序、思路、效果進行了分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對2019年4—9月醫院感染管理中問題相對突出的監測項目，使用RCA工具進行改進，并在2019年10月—2020年3月實施了改進方案。監測項目包括手衛生、物體表面、空氣消毒以及消毒供應室標簽、濕包、管腔器械清洗、醫院感染發生率等。

1.2 方法

1.2.1 成立RCA小組 成立由院感管理專職人員及門診、病區、手術室、護理、檢驗等科室負責人或專業代表組成的RCA小組，成員共有8人。RCA小組成員均接受過RCA培訓，具備獨立調查、感染分析控制能力。

1.2.2 資料收集 通過調閱錄像、查閱病案、與醫生和護士交談、公共衛生與流行病學調查等方式收集醫院感染的相關信息。

1.2.3 找出近端原因 近端原因也稱為事件的直接原因。一個事件往往由多個直接原因共同促成，需找出所有可能的直接原因。小組成員通過頭腦風暴法和因果圖（魚骨圖）找出各種近端原因。例如手衛生檢測不合格原因可從人員、設施、管理與培訓、檢測等方面進行分析，如圖1所示。

圖1 手衛生不合格原因的因果圖分析

1.2.4 挖掘根本原因 通過對近端原因的深入分析，逐步確認根本原因。一般可通過why’s工具從近端原因中篩選出根本原因，但最終需通過以下3問題確認：待確認原因消除后，該類問題不會發生；待確認原因被糾正了，該類問題不會以相同原因重復發生；待確認原因被排除，該類問題不會繼續發生。以手衛生檢測不合格為例，確認根本原因是洗手設施不符合要求、執行“六步洗手法”不規范、缺乏常態化考核機制三個方面。

1.2.5 制定整改方案 針對根本原因制定整改方案，并確認優先級、成本效益，要求責任到人、及時評價反饋。仍以手衛生檢測不合格的整改為例。首先，改造不符合要求的洗手設施，如配置感應式水龍頭、洗手液和干手設施。其次，改進培訓方式，除醫務人員以外，加強對后勤、行政、保潔、護工等人員的培訓，要求所有工作人員都要規范使用“六步洗手法”。第三，強化平時督查力度，每月2次考核并將結果通報。

1.3 觀察指標

（1）手衛生：菌落總數≤10 cfu/cm2（外科手≤5 cfu/cm2）[4]合格。（2）物體表面：Ⅰ類環境（例如潔凈手術室）和Ⅱ類環境（非潔凈手術室、產房等）菌落總數≤5.0 cfu/cm2合格；Ⅲ類環境（母嬰同室、消毒中心無菌物品存放區、普通住院區）和Ⅳ類環境（普通門診、急診室）菌落總數≤10.0 cfu/cm2合格[5]。（3）空氣消毒：Ⅰ類環境菌落總數≤4.0 cfu/皿（30 min）合格；Ⅱ類環境菌落總數≤4.0 cfu/皿（15 min）合格；Ⅲ類環境和Ⅳ類環境菌落總數≤4.0 cfu/皿（5 min）合格[5]。（4）標簽：標簽日期、內容完全相符為合格。（5）濕包：每個符合滅菌設備最大裝載要求的敷料負載（7.5±0.5）kg [或金屬負載（10.0±0.1）kg]，在滅菌前后質量增加不超過1%（金屬負載不超過0.2%），且無可見潮濕。不符合這些條件即為濕包[6]。（6）管腔器械清洗：隱血試驗陰性為合格[7]。（7）醫院感染率：統計相同周期、抽查次數的感染發生率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料表示為（n，%），比較采用χ2檢驗，計量資料表示為（±s），并以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 應用RCA前后手衛生、物品表面、空氣消毒監測合格率比較

應用RCA后手衛生、物品表面、空氣消毒監測合格率高于應用RCA前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 應用RCA前后手衛生、物品表面、空氣消毒監測合格率比較 [例（%）]

2.2 應用RCA前后標簽、濕包、管腔器械清洗抽檢情況

應用RCA后標簽、管腔器械清洗合格率高于應用RCA前，應用RCA后濕包發生率低于應用RCA前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 應用RCA前后標簽、濕包、器械清洗監測結果比較 [例（%）]

2.3 應用RCA前后醫院感染發生率

應用RCA前醫院感染發生率為9.5%（19/200），應用RCA后醫院感染發生率為1.5%（3/200），應用RCA前后差異有統計學意義（χ2=12.314，P=0.000＜0.05）。

3 討論

醫院感染危害巨大，根據相關研究，發達國家發生1例醫院感染事件，將會額外增加2 000～15 000美元的費用，由此使社會成本大幅增加。發達國家醫院住院感染率一般為5%～10%[8]。降低醫院感染率的關鍵是找準原因并進行針對性處理，RCA的優勢在于它是一種結構化處理方法，能快速找出產生問題的根本原因，這有助于決策者根據原因制定措施，避免問題重復發生[9]。RCA通過對不良事件發生地點、時間、人員、流程的分析，找出近端原因，再通過對近端原因深層次分析，確認根本原因，與僅通過教育、懲治個人等的傳統方法相比，更強調系統管理的改善[10-12]。

醫院感染的主要途徑是在診治患者過程中經由醫務人員的手再傳播到其他患者身上，醫院物品、空氣也是傳播媒介，消毒的器械不潔、濕包、標簽用錯也會造成醫院感染，所以本研究以這些問題較為突出的項目為對象，應用RCA來改進。研究顯示，應用RCA前，手衛生、物品表面、空氣消毒、標簽、管腔器械清洗合格率較低，濕包發生率較高；應用RCA后，由于找到了導致上述項目合格率較低的根本原因，采取了有效措施，使得這些項目的合格率明顯提升（P＜0.05），濕包發生率顯著下降（P＜0.05），說明RCA是科學有效的管理方法，通過回顧性分析，找出不良事件背后的根本原因，從而制定合理可行的改進方案。由于RCA應用于醫院感染管理抓住了關鍵點，醫院感染發生率明顯比應用前低（P＜0.05）。

綜上所述，在醫院感染管理工作中應用RCA，通過科學溯源分析，找出造成醫院感染率較高的根本原因，改變傳統方法就事論事、效果不佳的狀況，通過有效干預，提升了工作質量，是持續改進醫院感染管理的科學方法。