影響丙型肝炎臨床治療的效果和原因探討

鄉(xiāng)卓宏 許海蓮 費秀梅

丙型病毒性肝炎由丙肝病毒（hepatitis C virus，HCV）引起，大部分呈慢性病毒感染存在患者體內(nèi)。作為一種傳染性疾病，丙型肝炎呈全球流行的狀況，是世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題[1-3]。大約60%～80%的丙型肝炎患者存在持續(xù)的病毒血癥。重度患者預后較差，容易發(fā)展成為肝硬化，病死率較高。不同民族、種族、年齡、性別等，都對丙肝病毒易感。丙型肝炎的傳播途徑比較多，比如單采血漿還輸血球、母嬰傳播、血透析、輸血或血制品、性傳播、靜脈注射毒品等等。目前，尚未明確HCV的致病機制。丙型肝炎主要進行抗病毒治療，徹底清除HCV，對未進展的患者進行徹底治愈，對進展的患者進行逆轉(zhuǎn)，從而提升患者的生存質(zhì)量[4-6]。臨床實踐中，需要考慮病毒及宿主因素，合理選擇抗病毒治療方案，為探究影響丙型肝炎臨床治療的效果和原因，特選取醫(yī)院185例患者進行研究，為丙型肝炎的臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2017年12月—2019年1月的185例丙型肝炎患者。納入標準：（1）所有患者經(jīng)過確診，為丙型肝炎，符合病理學和影像學標準；（2）血清抗HCV陽性；（3）確診時間超過半年；（4）明確研究目的，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他肝臟疾病比如其他病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等；（2）合并腫瘤；（3）合并HIV感染等。185例患者中，有男性106例，女性79例，年齡18～75歲，平均年齡（47.5±5.3）歲。應用IFNa治療組的有45例，男性25例，女性20例，年齡20～73歲，平均年齡（47.2±5.6）歲。應用IFNa+利巴韋林治療組的有47例，男性26例，女性21例，年齡19～74歲，平均年齡（47.6±5.4）歲。應用PEG-IFN-2a+利巴韋林治療組的有52例，男性30例，女性22例，年齡18～74歲，平均年齡（47.9±5.1）歲。其他（苦參素等）治療組的有41例，男性25例，女性16例，年齡20～73歲，平均年齡（47.2±5.6）歲。不同治療方法的各組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）52例患者使用聚乙二醇干擾素（peginterferon，PEGIFN-2a）（生產(chǎn)廠家：廈門特寶生物工程股份有限公司，批號：S20160001，規(guī)格：180μg）180μg+利巴韋林（ribavirin，RBV）（生產(chǎn)廠家：四川美大康藥業(yè)股份有限公司，批號：H20003197，規(guī)格：100 mg），聚乙二醇干擾素皮下注射每周1次，利巴韋林800～1 200 mg/d。（2）47例患者使用普通干擾素（interferon，IFNa）（生產(chǎn)廠家：安徽安科生物工程股份有限公司，批號：S20040010，規(guī)格：600萬IU）3～5 MU+800～1 200 mg/d利巴韋林（生產(chǎn)廠家：四川美大康藥業(yè)股份有限公司，批號：H20003197，規(guī)格：100 mg），每周3次皮下注射或者肌內(nèi)注射。（3）45例患者采取單一干擾素治療，主要是由于不能耐受口服利巴韋林。（4）41例患者拒絕或者因有禁忌證，使用其他方式，口服苦參素膠囊（生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，批號：H20010763，規(guī)格：0.1 g），每日3次，每次0.2 g，或者靜脈滴注苦參素，0.6 g苦參素＋0.9%的氯化鈉注射液100～250 mL中靜脈滴注。所有患者治療48周。

1.3 療效標準

觀察記錄患者的病毒學應答情況，（1）治療結(jié)束時，HCV RNA為陰性，停藥后變?yōu)殛栃裕瑸閺桶l(fā)。（2）治療結(jié)束至少隨訪24周。患者的檢測比最低檢測限更低，為持續(xù)病毒學應答（sustained virological response，SVR）。（3）治 療 結(jié)束時，檢測HCV-RNA比最低檢測限低，為治療結(jié)束時病毒學應答（virological response，ETVR）。（4）治療12周時，檢測HCVRNA比最低檢測限低，為早期病毒學應答（early virological response，EVR）。（5）治療4周時，檢測HCV-RNA比最低檢測限低，為快速應答（quick response，RVR）。（6）治療期間出現(xiàn)陰轉(zhuǎn)，尚未停藥陽轉(zhuǎn)，為治療中反彈。（7）從未獲得EVR、RVR、SVR、EVTR，為無應答。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件對本次調(diào)查的所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，其中用（n，%）表示計數(shù)資料，計數(shù)資料的檢驗采用χ2檢驗，用 （±s）表示計量資料，計量資料檢驗采用t檢驗。當P＜0.05，表示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 丙型肝炎患者治療效果比較

185例丙型肝炎患者治療后，PEG-IFN-2a+利巴韋林組的患者中無應答例數(shù)為0，明顯低于其他各組（χ2=17.347、5.826、74.496，P＜0.05），EVR或者RVR為86.54%，明顯高于其他 各 組（χ2=17.637、8.068、61.156，P＜0.05），ETVR為71.15%，明顯高于其他各組（χ2=10.889、6.077、41.354，P＜0.05），采用不同治療方式的患者，治療效果存在差異，如表1。

表1 丙型肝炎患者治療效果比較 [例（%）]

2.2 丙型肝炎患者血清IL-10、IL-12及IL-18比較

治療后丙型肝炎患者的血清IL-10、IL-12及IL-18比治療前明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 丙型肝炎患者血清IL-10、IL-12及IL-18比較（pg/mL，±s）

表2 丙型肝炎患者血清IL-10、IL-12及IL-18比較（pg/mL，±s）

3 討論

丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，大約60%~80%的患者存在持續(xù)的病毒血癥[7-9]。丙型肝炎已成為嚴重的社會公共衛(wèi)生問題，對患者的健康和生命有極大的危害。丙型肝炎會導致肝纖維化、肝臟脂肪病變、肝硬化，嚴重的甚至導致肝癌，嚴重威脅患者的生命健康。慢性持續(xù)感染發(fā)生率高，缺乏特異性，臨床表現(xiàn)隱匿，往往發(fā)展至疾病后期，患者才去確診[10-13]。有的患者缺乏正確的認知，沒有及時治療，影響預后。丙肝的防治形勢十分嚴峻，實際到醫(yī)院規(guī)范治療的患者不足1/3。目前，在丙型肝炎的治療中，標準治療方法是利巴韋林與聚乙二醇干擾素聯(lián)合使用[14-17]。但治療價格比較高，患者的接受度不是很好，最近幾年隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提升，愿意使用該方法的患者數(shù)量也在增加。

本次研究顯示，丙型肝炎治療的最佳方案是利巴韋林與長效干擾素聯(lián)合，總體SVR達到62.5%。使用普通干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療，總體 SVR為41.94%。對于利巴韋林不耐受的患者，使用單一干擾素治療的效果比其他替代治療效果更高。單一干擾素治療SVR為33.33%，但復發(fā)率比較高，為33.33%。其他方法沒有實質(zhì)性的效果。一些復發(fā)的患者，再次使用干擾素或者與利巴韋林聯(lián)合，依然有一定的效果。患者的肝臟的狀況、感染 HCV 的時間、HCV病毒載量、HCV基因型、治療方法、營養(yǎng)狀況，都是抗病毒應答的影響因素。延期應答未能延長療程的患者、肝硬化患者、治療過程中私自停藥或減少藥物的劑量的患者，為常見的復發(fā)和反彈的病例。在治療前或治療過程中出現(xiàn)白細胞、中性粒細胞、血小板減少，比較常見也較難處理。通常口服維生素 B4、肌苷、白胺片等，或者靜脈滴注生脈注射液，肌注G-CSF、GM-CSF等。對于單純脾大、脾功能亢進的患者，進行脾栓塞。慢性丙型肝炎主要是將血液作為介質(zhì)實現(xiàn)傳播，屬于全球流行性傳染疾病。因為我國使慢性丙型肝炎高發(fā)區(qū)域，其感染患者在總?cè)丝谥姓紦?jù) 3% 以上。對于慢性丙型病毒性肝炎感染，除了會造成患者肝臟出現(xiàn)纖維化、慢性嚴重壞死之外，還會發(fā)展成肝硬化等疾病，是患者生命健康受到直接威脅。本次研究中發(fā)現(xiàn)，患者的ALT正常與否對于治療的效果而言并沒有什么影響，表示ALT在抗病毒應答方面并沒有影響。利巴韋林不耐受者使用單一干擾素治療效果也不錯，但臨床復發(fā)率比較高，效果并不理想。利巴韋林聯(lián)合普通干擾素和長效干擾素治療效果均比較好，復發(fā)的患者接受干擾素治療后，仍然有效果。患者接受治療時的遵醫(yī)囑行為以及病情對于其治療效果的影響非常大。人體CTLT、干擾素抗體產(chǎn)生、血清鐵蛋白水平等也會對患者的病情復發(fā)和反復起到影響。臨床用該療法來進行治療時，應該要提升患者的依從性，醫(yī)生對患者進行監(jiān)督，及時處理藥物副作用，這樣才能夠獲得比較好的效果。臨床中針對患者的類似流感癥狀可以選擇非甾體消炎藥物，患者的癥狀會有改善。

綜上所述，臨床中要采用標準的治療方案治療丙型肝炎，丙型肝炎獲得SVR的前提和基礎，是標準聯(lián)合治療的應用。在治療過程中，要對患者和治療效果進行嚴密監(jiān)測，以及全程督導。降低患者復發(fā)、反彈的關(guān)鍵，是要定時、定量用藥，不能私自改變用藥或者停藥。患者要樹立治療的信心。積極處理和干預副作用。同時，要積極研發(fā)療效確切的，并且副作用小的藥物，提升抗病毒的治療效果。