基于二項Logistic回歸的非醫(yī)囑離院相關(guān)因素剖析

潘鑾昭 林慧怡

非醫(yī)囑離院主要是指依據(jù)患者自身臨床癥狀表現(xiàn)情況，醫(yī)師認為患者仍需繼續(xù)住院接受相關(guān)治療，但患者由于各種因素主動放棄治療，且自動離院。非醫(yī)囑離院大多是由許多因素綜合作用而導(dǎo)致的結(jié)果，如治療費用、年齡、病情等，因非醫(yī)囑離院而導(dǎo)致的不良后果，近年來報道有所增加。為降低不良事件的發(fā)生率，需對非醫(yī)囑離院的原因進行具體分析，避免患者出現(xiàn)非醫(yī)囑離院，錯過最佳治療時期，造成不可挽回的后果。離院方式反映患者在住院期間疾病的轉(zhuǎn)歸情況，能客觀地衡量醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力水平，若非醫(yī)囑離院發(fā)生率較高，會使醫(yī)院的綜合形象受到影響，也會降低社會對醫(yī)院的信任度[1]。因此，對患者的非醫(yī)囑離院進行現(xiàn)狀剖析，探究實質(zhì)原因，能為醫(yī)院管理決策提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取某醫(yī)院2017年5月—2020年5月3年間病案首頁67 000份，剔除離院方式為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)、死亡、其他的病案首頁信息，針對剩下的66 438份醫(yī)囑離院和非醫(yī)囑離院病例進行研究，其中，男性患者為33 220份，女性患者為33 218份，年齡為1～91歲，平均年齡為（46.28±9.64）歲。平均住院天數(shù)為（5.64±0.95）天。

1.2 方法

實驗采用回顧分析法，收集全部患者的病例資料，將獲得數(shù)據(jù)用EXCEL對數(shù)據(jù)處理后，導(dǎo)入SPSS Statistics 25.0進行統(tǒng)計學分析，對年齡組、戶籍、婚姻、入院途徑、住院天數(shù)組、ICD類目、入院病情、是否搶救患者、疾病分型、是否入臨床路徑、醫(yī)保報銷情況、是否手術(shù)患者等先進行單因素分析（檢驗）和共線性診斷，將P＜0.05的變量作為二項Logistic回歸的自變量進行統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標

分析非醫(yī)囑離院的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS Statistics 25.0軟件計算實驗數(shù)據(jù)，計量資料表示為（±s），計數(shù)資料表示為（n，%），計數(shù)資料采用χ2檢驗，非醫(yī)囑離醫(yī)的影響因素采用回歸方程Logistic分析，檢驗標準，α=0.05，當數(shù)據(jù)對比呈現(xiàn)為P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析及共線性診斷

分別對每個變量與離院方式建立交叉表，進行檢驗，結(jié)果見表1。進行單因素分析的變量均有P＜0.05，其中住院天數(shù)（χ2=4 451.62）、入院途徑（χ2=2 466.47）、是否手術(shù)（χ2=2 238.46）、是否進入臨床路徑（χ2=2 008.85）、疾病分型（χ2=1 464.40）、是否搶救（χ2=812.04）在醫(yī)囑離院和非醫(yī)囑離院的患者中有較為明顯的區(qū)別。確認單因素是否有統(tǒng)計學意義后進行共線性診斷，方差膨脹因子（VIF）＞10的變量具有共線性，在進行Logistic回歸前需要剔除，本次選取的變量VIF值均未大于10。

表1 單因素分析結(jié)果

2.2 二項Logistic回歸

對各個分類變量進行啞變量處理后，與患者自身狀況相關(guān)的年齡、來源地、醫(yī)保購買情況以及與診療活動相關(guān)的入院途徑、住院天數(shù)、是否進入臨床路徑、是否手術(shù)在非醫(yī)囑離院患者與醫(yī)囑離院患者之間有明顯區(qū)別。而患者的婚姻狀況、主要診斷的入院病情對離院方式并無太大影響。見表2。

表2 Logistic回歸結(jié)果

2.3 患者自身情況對離院方式的影響

經(jīng)分析，55歲及以上（OR=2.30）的患者更傾向于選擇自動出院，外省、本省外市的患者自動出院的可能性會高于本市患者，同時，對比本地醫(yī)保患者，異地醫(yī)保（OR=1.15）以及自費患者（OR=1.26）的非醫(yī)囑離院的可能性也較高。分析其原因可能是由于外地患者的自費患者比例較高，而本地患者的醫(yī)保報銷比例較高，兩者看病的成本不同，一定程度上會影響患者是否遵醫(yī)囑繼續(xù)住院治療。

2.4 診療過程對離院方式的影響

比較醫(yī)囑離院和非醫(yī)囑離院的患者特征，發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者（OR=0.36）、臨床路徑病例（OR=0.43）、住院6天以上的患者自動出院的幾率會比較低，而住院48小時內(nèi)（OR=9.32）或經(jīng)過搶救（OR=2.78）、病情較重（OR=2.45）的患者選擇自動出院的風險較高。

2.5 疾病類別及入院途徑對離院方式的影響

某醫(yī)院非醫(yī)囑離院患者中占比最高的前三個疾病類別分別是損傷中毒和外因的某些其他后果（22.24%）、呼吸系統(tǒng)疾病（14.50%）、循環(huán)系統(tǒng)疾病（13.39%）。同時，非醫(yī)囑離院的患者中38.07%是急診入院，遠高于醫(yī)囑離院的17.12%急診入院?，F(xiàn)取出非醫(yī)囑離院的患者對入院途徑和疾病類別進行分析，發(fā)現(xiàn)非醫(yī)囑離院的患者中，急診入院的損傷中毒和外因的某些其他后果、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病三種疾病類別共占68.82%，隨著學科建設(shè)發(fā)展，在過去三年間，急診入院的外傷和呼吸系統(tǒng)疾病在非醫(yī)囑離院患者中的比例正在逐漸減少。

3 討論

3.1 住院患者非醫(yī)囑離院原因

住院患者的非醫(yī)囑離院的原因有下：（1）患者或家屬評估了所需費用和患者病情，主動放棄治療[2]。從分析結(jié)果可見，55歲以上、危重病例、自費及異地醫(yī)?；颊叩姆轻t(yī)囑離院幾率都比較高，綜合來看是患者及其家屬無力承受后續(xù)治療費用，加之患者病情危重，綜合評估后家屬決定放棄治療。（2）患方對醫(yī)院技術(shù)服務(wù)能力信任度低[3]，情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，根本原因是患者及其家屬對醫(yī)院的技術(shù)水平不認可。急診入院的外傷、心腦血管意外等患者以及搶救病例的非醫(yī)囑離院率較高，而術(shù)后患者、臨床路徑病例的非醫(yī)囑離院風險明顯會降低。（3）醫(yī)保報銷情況也會影響到患者及家屬的就診意愿[4]，本市患者使用本地醫(yī)保的比例高，非醫(yī)囑離院的風險明顯較低，而外省患者自費患者的比例高，更有可能會選擇自動離院。（4）部分患者自覺已經(jīng)康復(fù)，執(zhí)意離院。某醫(yī)院有6.82%的手術(shù)患者仍選擇自動離院，其中大半是骨科的患者，骨科的手術(shù)病例平均住院13.56天，明顯高于全院平均住院日6.51天。術(shù)后康復(fù)天數(shù)較長，基于各種原因，患者自覺自身情況改善，會選擇回家休養(yǎng)。

3.2 改進措施

3.2.1 提高醫(yī)療技術(shù)水平 醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生存的根本實力，醫(yī)療專業(yè)人才是醫(yī)療技術(shù)的核心內(nèi)容，也是保障醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵[5]?；颊咴谶x擇就診機構(gòu)時，總是會先考量其醫(yī)療診治水平，再考慮就醫(yī)環(huán)境和家屬陪護便利程度。各醫(yī)院綜合實力發(fā)展不均衡導(dǎo)致了三甲醫(yī)院一床難求，基層醫(yī)院門可羅雀的狀況。因此，提升醫(yī)療技術(shù)水平、增強對疑難危重患者的診治能力、保證醫(yī)療安全是獲得患者信任的基礎(chǔ)[6]。

3.2.2 醫(yī)院自身的管理 改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化診療流程，盡可能縮短各種檢查化驗的等待時間，在診療過程中，通過臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，可提高診療效率，降低平均住院日，避免診療過程的隨意性和盲目性[7]。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情需要，合理開具與診斷或治療相關(guān)的檢驗檢查、治療項目、藥物，同時優(yōu)化流程以縮短輔助檢查的等待時間，這些服務(wù)的改善可以降低看病成本[8-9]，最大程度上防止因經(jīng)濟負擔過重而導(dǎo)致的非醫(yī)囑離院。

3.2.3 加強醫(yī)院的宣傳力度 現(xiàn)在是新媒體快速發(fā)展的時代，醫(yī)院也應(yīng)該改變傳統(tǒng)的觀念，不但依靠以往患者的口口相傳，通過各種宣傳手段讓更多人了解醫(yī)院的醫(yī)療實力，提高醫(yī)院的知名度，增加患者對醫(yī)院的信任度[10]。當然，開展品牌工程的關(guān)鍵還是醫(yī)療技術(shù)水平，過硬的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量才是最好的宣傳[11]。

3.2.4 減少非醫(yī)囑離院帶來的影響 對于經(jīng)勸阻無效，堅決要終止診療活動的患者，或要回家休養(yǎng)、或要去上級醫(yī)院診治、或者因病情過重放棄治療，這些不同的情況，可以分別有不同的處理措施。對于回家休養(yǎng)的患者，可以通過回訪了解患者目前情況，給出適當?shù)脑\療意見。對于執(zhí)意要去上級醫(yī)院治療的患者，建立通暢的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診通道[12-13]，減少治療的延誤和轉(zhuǎn)院對患者病情的影響，可以有效地降低非醫(yī)囑離院對患者和醫(yī)院的影響。

綜上所述，通過分析非醫(yī)囑離院的具體因素，可給予針對性干預(yù)，降低非醫(yī)囑離院發(fā)生率，避免發(fā)生不良事件，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得以提升。