病案質量管理在醫療質量持續改進中的作用研究

黃靜雯

病案作為醫院重要的資料，在教學以及管理等工作中的重要性非常高，提供大量的實踐經驗和相關數據，所以說病案質量意義較大，與患者以及醫院聯系密切，關系到各自的利益。病案質量的持續改進是醫院的重點工作。病案質量管理工作能實現醫療質量的提升，對此需要醫院在實際工作中，對相關問題出現的原因等進行總結，做好病案質量管理，對醫院管理工作開展規范化建設，實現質量的持續改進[1]。病案質量管理在開展的過程中，能對各個環節的實際工作開展對應的監督和把控，符合相關的標準。本次實驗主要研究病案質量管理在醫療質量持續改進中的作用，詳述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究時間節點為2018年1月—2019年12月，根據不同時間段的管理方案不同，將其劃分為A階段和B階段。A階段中：1 279例患者，男女比例為652：627，年齡10～78歲，平均年齡（45.2±2.7）歲。B階段：1 283例，男女比例為667：616，年齡8～79歲，平均年齡（44.8±2.9）歲?；举Y料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準[2]：對于本次試驗，患者以及家屬知情；有一定的溝通能力；本次試驗研究通過醫院倫理委員會認證和允許。排除標準：患者資料不全；精神方面存在異常；孕期女性。

1.2 方法

A階段：按照現有的病案管理方案等進行相關工作，不進行相關的干預。B階段應用病案質量管理方案：（1）對常規病案管理中的問題進行總結和分析，找到出現的原因等，并制定出合理的解決方案，制定對應的手冊，開展宣教。規范病案書寫，并逐步建立病案管理體系，對病案管理的流程進行對應優化調整，對醫務人員的病案內容，進行對應的客觀、規范的評價，實現病案質量管理的相關目標。（2）構建質量安全管理體系。管理體系主要涉及學科發展、醫療質控和患者安全三項內容，在實際工作中，從量的提升角度來說，需要適當增加門診量、出院患者例數，從質的提升角度，提升臨床工作人員的能力水平，并采取相關的手段，縮短平均住院天數，在醫療的過程中，要與患者和家屬進行密切交流，做好對應的風險識別，并制定出對應的方案，在風險管理之后，及時采取措施。對于已經出現的糾紛事件要考量彼此的利益，做好公平解決，最大程度上改善彼此之間的關系，在安全管理中，要全程做好記錄，提供相關的依據，作為維權的重要資料[3]。（3）完善監督機制，院、科兩級要落實監督責任，成立專門的質量管理委員會部門，完善科室質量管理小組，強化醫療、護理、輸血等方面的監督，并在定期開展病案質量檢查，找到工作中的問題，及時指正，實現安全設施與醫院實際工作的匹配，做好對應的總結。（4）提升醫療文件的質量，醫療文件屬于臨床憑證，作為最原始記錄，在醫療糾紛中，作用較強，是開展相關鑒定的依據，所以在不斷改變的醫學模式下，對于醫療文件的內容，需要不斷更新，提出更為具體的要求。病歷書寫者需要具備對應的法律資格，在書寫的過程中，要注意病歷完成的時間要求，重視病案記錄內容、格式、醫學術語的運用，病歷內容必須真實有依據，而且要尊重患者的知情權，嚴格執行相關的簽字手續[4]。

1.3 觀察指標

1.3.1 不良事件統計 在病案管理中，記錄不同階段不良事件出現的情況，不良事件主要包括：醫患糾紛、信息錯誤、病案首頁信息不全、無簽名，計算發生率。

1.3.2 滿意度評分 患者以及家屬對醫院的醫療質量進行滿意度評分，總分為100分（量表為本科室制定，主要評估內容為護理人員的基本服務、技能、服務態度等），分數越高，滿意度越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數據分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用（n，%）描述，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良事件發生情況

B階段出現不良事件的例數明顯少于A階段，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不良事件發生情況 [例（%）]

2.2 滿意度評分

B階段的醫療服務的滿意度評分明顯高于A階段，數據差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 滿意度評分（分， ±s）

表2 滿意度評分（分， ±s）

3 討論

病案質量指的是病案在不斷形成中所記錄內容、形式等與標準、規則是否符合的形式，對醫療過程的影響較大，也是影響醫療質量的重要內容，一般來說，病案質量的高低能反映出醫院的整體醫療水平，所以說質量作為基礎中的重點，需要在實際工作中，不斷對其內涵進行深化[5]。病案質量管理方案的目標是不斷提升病案質量，實現醫療質量的持續改進，在實際工作中，包含的內容較多，包括書寫要求、管理體系、病案流程等多方面的內容，做好對應的科學管理，能提升醫療安全質量，提升安全管理的標準[6]。而醫療安全體系在醫療質量中發揮的作用較高，能對醫療質量進行策劃，并建立對應的保證體系，實現持續改進的目的，醫療質量安全管理的重點體現在醫院的整體醫療質量和安全上，所以實現病案管理質量的持續改進，能讓醫院的整體醫療服務水平達到更高的標準，盡可能地滿足患者的個人需求。

病案質量管理在醫療質量中發揮的作用比較明顯，主要體現在：（1）病案主要記錄患者的相關信息，病案首頁是信息中最為全面的部分，包括患者的信息、醫師的信息等內容，對其進行分析，能得到患者的病情以及相關情況，在信息記錄中，如果醫生的能力較高，在工作進行中，責任感更強，對于患者的病情等詢問更完整，能提升信息的完整度[7]。病案質量管理在開展的過程中，對于病案信息記錄相關要求不斷提升，保證醫務工作人員在診治過程嚴格按照規范進行，減少失誤等不良事件的出現，更好地保障患者的基本權益，實現醫療服務質量的提升[8]。（2）病案質量管理的水平受到醫院的重視，成為管理的重點工作，在不斷的改進中，越來越重視從患者的角度出發，重視對癥檢查和治療，提升治療的準確度，醫護人員通過對病案進行對應的總結和分析，能得出相關疾病的診治途徑以及相關規范[9]。所以說，病案質量管理對于醫院醫療質量的影響明顯，是提升醫療安全的關鍵。（3）病案管理的規范化是評價醫院、醫師以及患者的參考。做好病案質量管理，能提升患者診治的滿意度，對醫院、醫師的相關工作給出公正、良好的評價[10]。隨著醫學事業的不斷發展，人們對于醫院的相關醫療工作以及服務都提出更高的要求，所以在具體工作中，就需要做好病案質量管理的相關工作，不斷提升醫療結構的內部管理效益，在實際工作中，給患者和家屬提供更加優質的服務。質量管理對于醫療水平的持續改進來說，重要性不斷上升，成為重要的工作內容[11]。（4）目前來說，信息化水平在不斷提升，電子病歷在醫院中的應用越來越廣泛，電子病案信息化是現代病案管理發展的方向，電子病案在實際應用中，具有的優勢非常明顯，實現病案信息資源的數字化、網絡化，滿足病案信息利用的要求，在電子信息中，共享更加便利，通過網絡方式與國內外專家對其進行會診和探討，同時也能減輕工作人員的工作負擔和壓力，實現工作效率的提升。在病案管理上也更加方便，計算機可以存儲的病案數量非常多，有利于提升病案管理的全面性，優勢是紙質病案無法替代。

目前，對于病案質量管理中的問題改進需要從醫院管理人員入手，不斷提升重視程度，實現病案管理質量的提升：（1）管理人員在工作中，要建立對應的管理制度，對其內容深化，建立對應的責任制度，實現管理的強化。加強運行病例的監控，更好地維護患者的權益，在實際工作中，醫院以及醫師要清楚的辨別自身的醫療行為是否合理合法，對患者的合法權益是否存在侵害，尤其是對于重大疾病或者高危藥物需要更詳細的記錄。（2）在平時也要定期或者不定期組織護理人員和醫師等對《醫療護理文書規范》等進行學習，逐漸提升病案標準意識，提升病案管理的規范化和標準化，同時還要學習《醫療事故處理條例》在法律角度上認識病案，在書寫的過程中，要重視法律觀念，增強責任意識，認識到自身工作的重要性，在實際工作中，需要做好責任管理，各級工作人員都要強化自身的責任心，實現全員參與，切實提升病案管理質量，形成人人重視、人人參與的制度，逐漸完善病案管理質量體系。（3）要增強質量控制力度，按照法律的相關要求，做好依法治理，管理的全過程要清晰、透明，建立單獨的監管體系，并按照分級管理的方案減少失誤情況的出現[12]。在醫院工作中，要做好對應的法律宣傳，在醫院內部進行對應的法律宣傳工作，明確管理人員的職責，提升法治觀念[13]。（4）在實際工作中，需要提升對患者隱私的保護力度，在病歷回收時，需要保護好患者的個人隱私，對病歷進行嚴格把關，檢查醫療服務質量管理的相關標準，提升病案的規范化和制度化。在工作中，要做好對應的監管，可以成立對應的病案監督委員會，并設定對應的目標，根據醫院的實際情況制定出質量管理方案，并制定出對應的獎懲制度，出臺相關的規定，并定期組織病案管理專家進行檢查評比，對病案質量的等級等進行劃分，做好對應的教育和培訓，提升管理群體的質量管理意識，成立科室質控小組，做好病案質量管理的自查、分析、改進工作，實現持續改進，在監督中，還要提升患者和家屬的參與度，對于病案質量提升工作給出相關的建議[14]。（5）重視病案管理人才的培訓和引進，隨著醫學條件的不斷成熟，在實際工作中，對于病案的要求在不斷提升，病案管理工作人員的能力要求更高，尤其是電子病案的管理，需要工作人員具有較強的能力，熟練掌握計算機以及系統上的知識，滿足工作的要求，醫院要重視人才的引進，提升病案管理的整體水平。

本次試驗研究結果顯示，在B階段出現不良事件的例數明顯減少，醫療服務的滿意度評分不斷提升，相對于常規管理方案來說，數據差異較大。

總的來說，病案管理對于醫療質量的持續改進來說，非常重要，在實際工作中，要提高對病案質量管理重視，提升醫療服務水平，減少醫療矛盾等事件的出現。而病案是法律效應的憑證，書寫的準確性、全面性對醫務人員影響較大，與醫院的形象和經濟效益密切，在工作中，做好持續質量改進，實現安全就醫，維護合法權益。