抗苗勒氏管激素高水平對(duì)多囊卵巢綜合征患者拮抗劑方案助孕結(jié)局的影響

陳宗婷 安媛 曲藝 王秀巧

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡女性不孕最常見的病因之一，主要的臨床特征為月經(jīng)稀發(fā)、肥胖、多毛、痤瘡和不孕等[1]。血清抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)高水平與PCOS具有高度的一致性，但難以用統(tǒng)一的AMH截?cái)嘀祦碜鳛樵\斷PCOS的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。在體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-移植(IVF/ICSI-ET)中，由于拮抗劑方案相對(duì)于傳統(tǒng)長方案并發(fā)癥發(fā)生率較低，且對(duì)患者更方便，已成為PCOS患者的一線治療方案[3]。目前，國內(nèi)關(guān)于PCOS不孕癥患者血清AMH水平和拮抗劑方案相關(guān)的研究較少。本文將進(jìn)一步分析PCOS患者AMH水平與其一般臨床特征的關(guān)系，并通過研究拮抗劑方案中PCOS患者卵巢反應(yīng)性、評(píng)估IVF/ICSI助孕結(jié)局，進(jìn)而指導(dǎo)PCOS患者治療前的遺傳咨詢。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析2016年1月至2019年1月在哈醫(yī)大一院生殖中心進(jìn)行第一周期IVF治療的116例PCOS不孕癥患者，患者均符合2003年的鹿特丹會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[4]。孕齡女性血清AMH的正常參考范圍為1.1～10 ng/mL。本研究以PCOS患者為研究對(duì)象，血清AMH均處于較高水平。根據(jù)AMH水平將其分組，其中AMH≥10 ng/mL界定為高AMH組，共67人，平均年齡(30.1±3.8)歲；AMH<10 ng/mL為中低AMH組，共49人，平均年齡(29.9±3.8)歲，兩組在年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)為(1)年齡<18歲或者年齡>40歲；(2)卵巢或者子宮有過手術(shù)史；(3)子宮內(nèi)膜異位癥；(4)子宮內(nèi)膜息肉；(5)子宮肌瘤等。

2.方法：進(jìn)周期前采集靜脈血4 mL，血液樣本離心后取上層清液待測(cè)，血清AMH水平用ELISA法測(cè)定。月經(jīng)第2～4天查性激素基礎(chǔ)水平及經(jīng)陰道超聲，如無性激素水平明顯異常及優(yōu)勢(shì)卵泡，則根據(jù)年齡和體重指數(shù)使用促卵泡激素(follicle stimulating hormone,FSH)，再根據(jù)卵泡大小和血清黃體生成素(luteinizing hormone,LH)水平添加拮抗劑，一般選擇主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)14 mm或者LH≥10 IU/L時(shí)添加，在卵泡發(fā)育中晚期，當(dāng)LH≤11 IU/L或高齡時(shí)可考慮加用基因重組LH(rLH)75～150 IU/日。當(dāng)主導(dǎo)卵泡有2個(gè)或3個(gè)直徑達(dá)到18 mm以上，注射絨促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)10 000 IU,或hCG 4 000 IU加促性腺激素釋放激素類似物(gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRH-a)0.2 mg，35～36 h后經(jīng)陰道穿刺取卵，滿足移植條件者3～5 d后進(jìn)行鮮胚移植(移植胚胎數(shù)≤2個(gè))，不能新鮮移植者進(jìn)行全胚冷凍，月經(jīng)復(fù)潮后擇期進(jìn)入人工周期，進(jìn)行凍胚移植(移植胚胎數(shù)≤2個(gè))。移植后14 d、30 d進(jìn)行相關(guān)檢查確定是否存在生化妊娠及臨床妊娠，主要檢查臨床項(xiàng)目為血hCG和婦科超聲。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。二元正態(tài)資料的相關(guān)性分析采用Pearson法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

OHSS高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率=hCG日血清E>5 000 U/L或者取卵數(shù)≥15或自覺腹脹或卵巢直徑大于5 cm的周期數(shù)/總周期數(shù)×100%

2PN受精率=2PN受精數(shù)/獲卵數(shù)×100%

2PN卵裂率=2PN受精卵裂胚胎數(shù)/受精卵數(shù)×100%

優(yōu)胚率=Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)的胚胎數(shù)/受精卵總數(shù)×100%

新鮮周期取消率(%)=新鮮周期取消周期數(shù)/總周期數(shù)×100%

β-hCG陽性率=β-hCG陽性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%

臨床妊娠率=B超下可見胎心胎芽的周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%

種植率=B超下宮內(nèi)和宮外的總孕囊數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%

結(jié)果

1.中低AMH組和高AMH組一般臨床特征的比較:高AMH組的竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、睪酮(T)、基礎(chǔ)垂體生成素(bLH)明顯高于中低AMH組(P<0.05)，兩組間體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)雌二醇(bE2)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 中低AMH組和高AMH組的一般臨床特征的比較

2.中低AMH組和高AMH組促排情況比較:高AMH組Gn用量顯著低于中低AMH組(P<0.05)，兩組間的Gn天數(shù)、扳機(jī)日E2水平、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)卵泡數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 中低AMH組和高AMH組促排情況比較

3.中低AMH組和高AMH組受精及胚胎情況的比較: 與中低AMH組相比，高AMH組的2PN受精率、2PN卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)略有下降，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高AMH組的優(yōu)胚率顯著降低(P<0.001)，見表3。

表3 中低AMH組和高AMH組受精及胚胎情況比較

4.PCOS患者血清AMH水平及優(yōu)胚率的關(guān)聯(lián)性分析：使用Pearson對(duì)所有PCOS患者血清AMH水平及優(yōu)胚率進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.377,P<0.001)。

5.中低AMH組和高AMH組在拮抗劑方案中的妊娠結(jié)局差異：中低AMH組有17例新鮮移植，有32例因?yàn)椴粷M足新鮮移植條件而進(jìn)行凍胚移植，其中有23例因?yàn)橛新殉策^度刺激(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)傾向而取消新鮮移植，進(jìn)行凍胚移植。高AMH組67例中有12例進(jìn)行新鮮移植，有55例因不滿足新鮮移植條件而進(jìn)行凍胚移植，其中有44例是因有OHSS傾向而取消新鮮周期移植。

與中低AMH組相比，高AMH組OHSS高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著增加(P=0.001),新鮮周期移植率顯著下降(P=0.039)。在新鮮周期或冷凍周期，高AMH組和中低AMH組的β-HCG陽性率、臨床妊娠率及種植率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 新鮮或凍融周期兩組的β-HCG陽性率、臨床妊娠率、種植率比較

討論

AMH由未發(fā)育的卵泡產(chǎn)生，包括初級(jí)、竇前卵泡和直徑2～6 mm的竇卵泡。與卵巢呈正常結(jié)構(gòu)的人相比，卵巢呈多囊結(jié)構(gòu)的女性分泌AMH更多[4]。PCOS患者AMH產(chǎn)生過量可能對(duì)AMH/AMHR2基因變異等遺傳因素有關(guān)[5]。AMH的異常增加降低了芳香化酶的表達(dá)和卵泡對(duì)FSH的敏感性，導(dǎo)致無排卵和高雄激素血癥，高雄正反饋于顆粒細(xì)胞使其分泌AMH增加，最終導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙的惡性循環(huán)[6]。在本研究中，高AMH組AFC、睪酮、基礎(chǔ)LH明顯高于中低AMH組，這與上述結(jié)論一致。本研究中，兩組的BMI差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國外同類型研究[2]存在相似性。然而在一項(xiàng)以肥胖型PCOS患者為研究對(duì)象的國外研究[7]中表明，肥胖型PCOS患者的血清AMH水平會(huì)隨著BMI的降低而有所下降。近年來，國內(nèi)外學(xué)者提出，肥胖型患者通過減重而改善了卵巢的排卵情況，血清AMH水平隨之下降，而單純的體重增減對(duì)AMH影響不大。

拮抗劑方案能夠在獲得較為滿意的妊娠結(jié)局的同時(shí)簡化就醫(yī)流程，減少促性腺激素(gonadotrophin,Gn)用量、降低新鮮周期取消率，更能降低OHSS的發(fā)生率[2]。拮抗劑方案能有效降低OHSS發(fā)生率可能的原因是(1)GnRH拮抗劑能減少顆粒細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，降低血管通透性[8]；(2)與長方案相比，使用拮抗劑方案時(shí)患者卵泡發(fā)育同步性較差，F(xiàn)SH閾值低的優(yōu)先發(fā)育成優(yōu)勢(shì)卵泡，最終使獲卵數(shù)減少；(3)相對(duì)于長方案，使用拮抗劑方案促排時(shí)FSH刺激時(shí)間縮短；(4)拮抗劑方案可以用GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)，減少了hCG的使用。Trenkic′等[9]在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，PCOS患者使用拮抗劑方案的妊娠率與傳統(tǒng)長方案相當(dāng)。在本研究中PCOS高AMH組和中低組OHSS高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均較高，且高AMH組的OHSS發(fā)生率明顯高于中低AMH組。提示對(duì)于PCOS患者，尤其合并高AMH時(shí)，應(yīng)首選拮抗劑方案促排卵。

AFC對(duì)卵巢高反應(yīng)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。在本研究中，PCOS患者中高AMH組AFC明顯高于中低AMH組，但兩組獲卵數(shù)和優(yōu)卵數(shù)沒有差異，高AMH組的優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著低于中低AMH組。對(duì)所有PCOS患者的AMH水平與優(yōu)質(zhì)胚胎率進(jìn)行回歸性分析進(jìn)一步提示PCOS患者血清AMH水平越高，優(yōu)質(zhì)胚胎率反而降低。這與近年相關(guān)文獻(xiàn)[11]關(guān)于過高的AMH水平會(huì)降低PCOS患者的優(yōu)胚率的觀點(diǎn)一致。考慮可能的原因是(1)高AMH組的垂體激素明顯升高，致其對(duì)外源性的Gn反應(yīng)性降低，最終影響了卵母細(xì)胞的成熟；(2)AMH抑制FSH誘導(dǎo)的顆粒細(xì)胞芳香化酶表達(dá)，降低睪酮向雌二醇的轉(zhuǎn)化，影響了卵母細(xì)胞胞質(zhì)及胞核的同步成熟。目前，高水平AMH對(duì)優(yōu)胚率的影響機(jī)制尚不明確，無直接證據(jù)證明AMH水平升高會(huì)致優(yōu)胚率下降。由于本研究的樣本量較少，關(guān)于PCOS患者血清AMH水平與優(yōu)質(zhì)胚胎率的關(guān)系尚待進(jìn)一步的研究。

雖然本研究中高AMH組的優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯低于中低AMH組，但在新鮮移植周期及冷凍移植周期中兩組的妊娠率均無明顯差異。考慮原因是PCOS患者總體獲卵數(shù)較多，形成優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)較多，第一周期新鮮或冷凍移植均有質(zhì)量較好的可利用胚胎，從而獲得較好的臨床妊娠結(jié)局。

綜上所述，PCOS不孕癥患者的血清AMH水平與其臨床特征密切相關(guān)，在拮抗劑方案助孕中，AMH高水平預(yù)示著發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)增加，優(yōu)胚率下降，但AMH水平尚不能預(yù)測(cè)PCOS患者在新鮮或冷凍周期中的妊娠結(jié)局。