體重指數對不同卵巢反應性女性首次新鮮周期IVF助孕的影響

張乾乾 何玉潔

近年來,超重和肥胖女性中不孕癥的發病率呈上升趨勢,約有1/7的不孕夫婦被認為與肥胖直接或間接相關[1],越來越多的肥胖不孕患者尋求體外受精(in vitro fertilization,IVF)助孕。目前，國內外對于肥胖是否影響IVF助孕結局仍存在爭議,Sarais等[1]對1 602例新鮮周期IVF助孕的女性研究發現,與體重正常女性相比,超重患者的不孕持續時間更長,但認為不同體重指數(body mass index,BMI)組間臨床妊娠率沒有差異。但最近一項薈萃分析[2]顯示,與正常BMI婦女相比,超重或者肥胖婦女進行IVF助孕,其臨床妊娠率及活產率均降低,流產率增加。BMI與IVF助孕的相關性研究目前主要集中于卵巢正常反應或者多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)患者,關于卵巢其他反應性的文獻較少,本文回顧性分析了IVF助孕中BMI對不同卵巢反應性女性助孕結局的影響。

對象與方法

一、對象

收集2014—2018年在山西醫科大學第一醫院生殖遺傳科首次進行IVF 助孕并新鮮移植患者1 712例,所有患者均采用黃體期長方案。納入標準包括輸卵管因素、排卵障礙及不明原因不孕。排除標準包括合并男方因素、子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉、子宮瘢痕、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸病變、生殖道畸形、卵巢手術史、合并嚴重的內分泌疾病(甲狀腺、腎上腺功能異常)及資料不全者等。

由于卵巢反應性可能會對助孕結局產生影響,依據《輔助生殖技術臨床關鍵指標質控專家共識》[3],將所有研究對象分為3組,即卵巢低反應組(150 例)、卵巢正常反應組(775 例)、卵巢高反應組(787 例)。參考BMI亞洲標準[4]再將每組病例依據BMI不同分為4個亞組,即低體重組(BMI<18.5 kg/m2)、正常體重組(18.5 kg/m2≤～<24 kg/m2)、超重組(24 kg/m2≤～<28 kg/m2)、肥胖組(BMI≥28 kg/m2)。在不孕患者中,有相當一部分人群是PCOS患者,鑒于此，本研究結合2003年鹿特丹診斷標準及2011年中國PCOS行業診斷標準[5],將符合診斷標準的研究對象以PCOS亞組(423 例)再單獨進行分析。考慮患者的年齡可能會對結果產生影響，本研究將所有研究對象分為活產組(474例)和非活產組(814例)，分析年齡與新鮮周期活產率之間是否相關性。

二、方法

1.促排卵方案：入組研究對象均采用黃體期長方案促排,在黃體高峰期根據患者年齡、卵巢儲備功能給予酸曲普瑞林(達菲林，益普生生物技術公司，法國)肌注1.5 ～1.6 mg,月經第3 天抽血,當FSH<5 IU/L、LH<5 IU/L、E2<50 ng/L、內膜<5 mm，無功能性卵巢囊腫時,依據患者年齡、基礎竇卵泡數、基礎FSH水平和BMI綜合決定卵巢刺激的起始劑量,陰道超聲監測卵泡數量、直徑,并定期測定血LH、E2、P水平適時調整劑量。有1個卵泡直徑達18 mm或3 個卵泡直徑達17 mm時,當晚肌注人絨毛膜促性腺激素(hCG，珠海麗珠醫藥)6 000～10 000 IU扳機,36～38 h后行陰道超聲引導下穿刺取卵手術,取卵當日丈夫留精,體外培養。

取卵后72 h根據胚胎情況及患者身體情況行新鮮胚胎移植術,依據伊斯坦布爾共識[5]胚胎評分標準,至少移植一枚優質胚胎,移植術后給予黃體支持。

2.妊娠結局：移植后14 d化驗血hCG,當hCG>10 IU/L時確定生化妊娠；移植后28 d行陰道超聲顯示有宮內妊娠囊或者異位妊娠者確定為臨床妊娠；臨床妊娠≤12周的自然流產以及由于胚胎停止發育進行的醫源性、治療性人工流產為早期流產。

3.觀察指標：觀察年齡、孕產次、不孕年限、不孕原因、不孕類型、bFSH、bLH、bAFC,Gn起始劑量、使用天數、Gn總劑量、獲卵數、受精率、2PN、卵裂數、MII卵數、可利用胚胎數、優質胚胎數、移植胚胎數,臨床妊娠率、胚胎著床率、活產率、早期流產率、中晚期流產率、宮外孕率、剖宮產率、生化妊娠率、分娩孕周及新生兒出生體重等指標。因本研究卵巢過度刺激征(OHSS)發生例數較少,故本文未對其進行闡述。

4.統計學處理：采用SPSS 21.0對數據進行統計分析。計量資料均采用均數±標準差表示,正態分布數據組間比較采用單因素方差分析,進一步采用LSD法對各組間有統計學意義的指標進行兩兩比較。不符合正態分布的數據均采用Kruskal-Wallis H檢驗對各組間數據進行兩兩比較,進一步采用Nemenyi法對各組間有統計學意義的指標進行兩兩比較。分類計數資料均采用例數(百分比)表示,無序分類資料組間比較采用χ2比較；有序分類資料組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。檢驗水準均為P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料分析

在卵巢低反應組中,超重組bLH水平低于正常組；在卵巢正常反應組中, 肥胖組不孕年限最長,超重組和肥胖組bFSH、bLH均低于正常體重組,肥胖組bAFC最多；在卵巢高反應組中,肥胖組不孕年限最長；在PCOS組,肥胖組不孕年限最長；以上差異均有統計學意義,各組年齡、孕產次、不孕類型、不孕原因等指標差異均無統計學意義。

二、卵巢低反應組患者不同BMI助孕結局比較

卵巢低反應性組共150 例,其中低體重組6 例(4.0%),正常體重組85 例(56.7%),超重組41 例(27.3%),肥胖組18 例(12.0%)。與其余三組相比，肥胖組Gn起始劑量、Gn總劑量最多,與正常體重組及超重組相比，肥胖組使用天數最長,差異均有統計學意義(P<0.05)。正常體重組胚胎著床率、臨床妊娠率、活產率較低體重組或肥胖組有升高趨勢,但差異無統計學意義。各組間獲卵數、卵裂數、MII卵數、2PN數、受精率、可利用胚胎數、優質胚胎數、移植胚胎數、孕周、新生兒出生體重、早期流產率、中晚期流產率、異位妊娠率、生化妊娠率、周期取消率差異均無統計學意義。見表1。

表1 卵巢低反應性患者不同BMI組助孕結局比較

三、卵巢正常反應組患者不同BMI助孕結局比較

卵巢正常反應組共計775 例,其中低體重組47例(6.0%),正常體重組436 例(56.3%),超重組223 例(28.8%),肥胖組69 例(8.9%)。正常體重組胚胎著床率最高,肥胖組次之,低體重組最低,差異有統計學意義。正常體重組臨床妊娠率、活產率較低體重組及肥胖組有升高趨勢,差異無統計學意義。各組間獲卵數、受精率、卵裂數、MII卵數、2PN數、可利用胚胎數、優質胚胎數、移植胚胎數、孕周、新生兒出生體重、早期流產率、中晚期流產率、異位妊娠率、生化妊娠率、周期取消率差異均無統計學意義。見表2。

表2 卵巢正常反應性患者不同BMI組助孕結局比較

四、卵巢高反應組患者不同BMI助孕結局比較

卵巢高反應組共計787 例,其中低體重組51 例(6.5%),正常體重組466 例(59.2%)超重組200 例(25.4%),肥胖組70 例(8.9%)。超重組、肥胖組Gn起始劑量大、使用天數長、總劑量大,差異有統計學意義。低體重組獲卵數最少,差異有統計學意義。低體重組周期取消率最高,肥胖組周期取消率最低,差異有統計學意義。臨床妊娠率、活產率隨BMI升高均下降,差異無統計學意義。正常體重組胚胎著床率較低體重組或肥胖組有升高趨勢,但差異無統計學意義。各組間MII卵數、2PN數、受精率、可利用胚胎數、優質胚胎數、移植胚胎數、孕周、新生兒出生體重、早期流產率、中晚期流產率、異位妊娠率、生化妊娠率差異均無統計學意義。見表3。

表3 卵巢高反應性患者不同BMI組助孕結局比較

五、PCOS組患者不同BMI助孕結局比較

PCOS組共計423 例,其中低體重組15例(3.6%),正常體重組210 例(49.6%),超重組142 例(33.6%),肥胖組56 例(13.2%)。與其余三組相比較，肥胖組Gn起始劑量最多、Gn天數最長、Gn總劑量最多,差異有統計學意義。肥胖組可利用胚胎數、胚胎著床率低,差異有統計學意義。肥胖組新生兒出生體重≥4 000 g明顯高于其他三組,差異有統計學意義。臨床妊娠率、活產率隨BMI升高均下降,但差異無統計學意義。獲卵數、卵裂數、MII卵數、2PN數、受精率、優質胚胎數、移植胚胎數、孕周、早期流產率、中晚期流產率、異位妊娠率、生化妊娠率、周期取消率差異均無統計學意義。見表4。

表4 PCOS患者不同BMI組助孕結局比較

六、年齡與新鮮周期活產率的關系

活產組(474例)平均年齡(30.5±3.7)歲，非活產組(814例)平均年齡(30.2±4.1)歲，兩組樣本經獨立樣本t檢驗結果顯示，差異無統計學意義。

討 論

目前,超重和肥胖患者日趨增加,在經歷了自然受孕失敗,嘗試促排卵效果仍欠佳后,尋求輔助生殖技術助孕的人數呈現上升趨勢。因此,肥胖與不孕癥近年來備受關注,關于二者是否相關存在爭議,Broughton等[7]認為,肥胖女性的生育能力下降,其自然受孕的概率隨著BMI升高呈線性下降趨勢。本研究顯示,肥胖患者不孕年限明顯延長,這表明肥胖女性自然受孕比較困難。卵巢正常反應組顯示BMI升高、bFSH降低、bAFC增加,可能是因為肥胖患者體內胰島素水平升高,刺激卵巢雄激素生成增加,從而轉化為更多的雌激素,對下丘腦-垂體-卵巢軸產生負反饋,抑制FSH產生,這表現為排卵功能障礙[7]。

關于BMI對IVF促排效果的影響,各研究者看法不一。Sarais等[1]對1 602例新鮮移植的患者依據BMI進行分組,在各體重組間比較，認為Gn總劑量、Gn持續時間、獲卵數、受精率等方面差異均無統計學意義。而Sermondade等[2]通過薈萃分析認為,肥胖患者所需的Gn肥胖患者體內游離脂肪酸增多,損害卵母細胞內線粒體和內質網等細胞器,會造成卵母細胞凋亡增加[9],另外肥胖可能改變卵泡液中代謝產物成分,造成卵泡代謝環境紊亂,影響卵泡發育[10],導致最終的獲卵數目不滿意。另外，汪離志等[11]對年齡與新鮮周期活產率之間的相關性進行了分析，結果顯示新鮮周期活產率隨著年齡增長呈下降趨勢。本研究結果尚未發現年齡與新鮮周期活產率之間有相關性，可能與樣本量不足有關，后續需要增加樣本量來進行更全面的分析。

Provost等[12]對239 127 例新鮮移植周期回顧性分析,發現隨著BMI升高,胚胎著床率、臨床妊娠率、活產率呈現下降趨勢。并且Bellver等[13]對贈卵周期研究,肥胖組胚胎著床率下降,認為肥胖可能會影響子宮內膜環境。本研究結果顯示,在卵巢正常反應組中,超重組、肥胖組較體重正常組,胚胎著床率明顯下降,由于肥胖患者常合并胰島素抵抗,胰島素影響子宮內膜的發育、代謝及容受性[14]。在飲食誘導小鼠肥胖(DIO)模型[15]研究顯示,肥胖雌鼠葡萄糖耐量、空腹胰島素水平升高,子宮內膜蛻膜化(蛻膜化對于內膜容受性的發生起關鍵作用)降低,且胚胎著床位點減少。另外,胚胎發育異常也可能會導致胚胎著床率下降，Leary等[16]發現,BMI>25 kg/m2者卵母細胞較小,受精后胚泡比正常體重組更快達桑椹胚階段,所含細胞數減少,認為肥胖可能會導致卵母細胞發育動力學延遲和細胞成分改變，這可能會影響胚胎質量。本研究顯示，正常體重組臨床妊娠率、活產率最高,BMI升高或者降低都有較差結果,但差異無統計學意義,可能需要更大的樣本量來進一步驗證。

BMI與周期取消率的相關仍有爭議,Kudesia等[17]對多家生殖中心51 198 例患者進行回顧性分析發現,隨著BMI升高,周期取消率增加。Maged等[18]對185 例卵巢低反應患者進行BMI與助孕結局前瞻性研究顯示,各研究組周期取消率差異沒有統計學意義。本研究發現，卵巢低反應組周期取消率各體重組間差異無統計學意義,但在卵巢高反應組顯示,低體重組周期取消率高,肥胖組周期取消率低,提示低BMI可能是卵巢過度刺激征(OHSS)發生的危險因素,這與Kudesia等[17]的結果不一致,可能是因為對BMI劃分標準不一致及人群構成差異造成。

PCOS發病機制復雜,目前仍未完全闡明,Provost等[12]對PCOS患者研究中,認為隨著BMI增加,胚胎著床率、臨床妊娠率、自然流產率和活產率都趨向于較差的結局。Kudesia等[17]對PCOS單獨分析發現,超重組和肥胖組與正常體重組相比,可利用胚胎數明顯減少。本研究發現，肥胖組較正常體重組可利用胚胎數、胚胎著床率均降低,可能是由于PCOS組患者自身卵泡數目多所致,徐麗湘等[19]通過研究發現卵泡數目增加可能會使成熟卵母細胞減少,提示在促排卵治療中,可能會發生卵泡發育與卵母細胞成熟不同步現象從而影響胚胎質量,導致可利用胚胎數目減少。另外,本研究PCOS組顯示,肥胖組新生兒出生體重≥4 000 g明顯高于其他三組,提示母親肥胖可能會對子代的健康造成影響,但Sarais等[1]認為新生兒出生體重在母親各體重組中并無明顯差異,所以需要更大的樣本量來進一步證實這一觀點。

低BMI對妊娠結局的影響也不容忽視,但目前此方面研究較少,并且觀點尚不統一,Kawwass等[20]認為體重不足女性對妊娠和活產差異沒有統計學意義。Li等[21]認為體重不足可能會導致獲卵數減少。Cai等[22]對4 798 個新鮮周期研究發現,體重不足組較體重正常組獲卵數較多,活產率降低,自然流產率增加,提示低BMI可能是IVF助孕結局的負向預測因素,但作者并沒有對胚胎著床率進行探討。本研究顯示，在卵巢高反應組中,低體重組獲卵數低于正常組,這與Li等[21]看法一致；在卵巢正常反應組中,低體重組胚胎著床率低于正常體重組。其可能的機制是,低BMI可能代表能量攝入不足,影響促性腺激素的合成、卵泡生長和卵母細胞質量,進而影響胚胎質量[7]。瘦素是一種脂肪組織分泌的激素,與BMI呈正相關,它可以調節食物攝入和能量平衡,也在胚胎植入子宮內膜期間起著關鍵作用,即子宮內膜中瘦素表達降低與胚胎著床率下降有關[7]。

綜上所述,BMI升高,女性不孕年限延長。在IVF助孕過程中,BMI既影響患者促排卵效果,即(Gn起始劑量、使用時間及總劑量、獲卵數),也影響可利用胚胎數、胚胎著床率、周期取消率及新生兒出生體重,而PCOS可能加劇了這些負面影響,并且無論BMI過低還是超重及肥胖均可能對助孕結局有影響。這提示臨床工作者在結合卵巢功能的前提下,指導BMI異常患者改善生活方式,適當減重或增重,以獲得更好的妊娠結局。