應用游離腓腸內側動脈穿支皮瓣移植修復拇指再造供區的圍手術期護理

朱佩，閆莉

（徐州仁慈醫院 手外科，江蘇 徐州 221000）

2014年1月-2017年12月，我院采用游離腓腸內側動脈穿支皮瓣移植修復拇指再造供區創面12例。本組病例術后需同時對再造拇指及足部皮瓣進行護理，給護理工作增加了難度，對護理質量提出了更高的要求。回顧采用此術式修復拇指再造供區創面的圍術期護理，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例，男8例，女4例；年齡18～56歲，平均37歲。致傷原因：擠壓傷5例，絞傷7例。左拇指4例，右拇指8例。9例拇指離斷缺損，3例拇指毀損，均無法嘗試再植，一期手術均予以清創，術后7～10 d行拇指再造手術。二期行拇指再造手術的同時采用游離同側腓腸內側動脈穿支皮瓣移植修復拇指再造供區缺損創面。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理

⑴術前心理干預：患者術前均較為緊張，思想顧慮較多，既擔心肢體殘缺影響以后的工作生活，又擔心手術失敗造成雙重損傷。護士應熱情接待患者，與其建立良好的護患關系，根據ERAS理念采用口頭講解加書面介紹、配合視頻觀看的方法[1]，針對不同患者的心理特點，充分做好術前的解釋工作，使患者了解手術方案、認識手術的優點及可能出現的并發癥，讓患者有心理準備，消除各種抑郁、焦慮等不良情緒的產生，更好地配合手術和護理。

⑵術前準備：協助患者完善各項術前常規檢查，如血常規、凝血常規、心電圖、X線攝片等。常規使用超聲多普勒探查橈動脈、頭靜脈、足背動脈、腓腸內側動脈及其皮穿支，必要時可行CT動脈造影。指導患者術后肢體擺放的方法，訓練床上大小便等。皮膚清潔，保護供受區皮膚血管完整，避免在供區和受區的肢體抽血或輸液，以免引起靜脈損傷和炎癥。了解患者情況，女性避開月經期。

1.2.2 術后護理

⑴了解術中情況：向醫師了解患者術中麻醉及手術情況，包括術中再造拇指、皮瓣、血管等的吻合情況，術區出血情況等[2]。可建議醫師術中拍攝相關照片，以便護士更全面地了解患者的手術過程。

⑵病房環境：術后應將患者安置在安靜、舒適的病房，最好安置在空調病室，溫度控制在22℃～26℃，濕度在 50%～60%[3-4]。患肢烤燈照射保暖，燈罩宜選擇深藍色棉布燈罩，遮光效果較好，不會影響患者夜間睡眠，調整燈距30～40 cm，并懸掛警示標識牌，防止灼傷。

⑶疼痛護理：術后患者以手部傷口疼痛最重，足部次之，小腿處傷口疼痛最輕。疼痛可引起機體一系列生理、心理反應，激發交感神經Ⅱ腎上腺系統引起血管收縮導致血管痙攣或血栓形成[5]，影響再造拇指及足部皮瓣的成活。因此術后常規使用鎮痛泵預防疼痛，必要時預防性使用止痛藥或止痛針，能夠及時有效緩解患者疼痛。此外，指導患者舒適臥位、分散注意力、減少刺激等亦能緩解患者疼痛，必要時睡前可加用鎮靜催眠藥，改善患者睡眠。

⑷體位的護理：向患者解釋術后體位的重要性，應絕對臥床休息7～10 d，再造拇指的肢體和足部均應抬高墊抬高15°～30°，這樣既利于靜脈回流及淋巴回流，又可防止皮瓣動脈供血不足或發生腫脹[5]，注意避免再造拇指的血管及足部皮瓣蒂部受壓，影響血供及回流。指導患者用健足踩壓床面抬臀，預防壓瘡發生。適當地限制患側足趾的活動，避免活動對皮瓣血運造成不利影響。

⑸嚴密觀察血運：術后應嚴密觀察皮瓣的顏色、皮溫、皮膚張力及毛細血管反應時間。顏色：術后觀察皮瓣顏色時應在自然光下進行，皮瓣應呈現一種粉紅色并且與小腿供區周圍的皮膚顏色相近；皮溫：手術結束時皮瓣的皮溫一般較健側低1℃～2℃，3 h內可恢復正常。在病房測量皮溫時應注意把烤燈關閉數分鐘后測量，以免影響測量結果[6]；皮膚張力：正常情況下，術后48～72 h皮瓣會出現輕微腫脹，張力稍高，之后腫脹逐漸消退，與周圍組織相仿；毛細血管反應：用棉簽輕壓皮瓣皮膚，使皮膚顏色變白后移去棉簽，皮膚顏色即轉為紅色，這段時間為毛細血管反應時間，正常為1～2 s。術后動脈危象較靜脈危象常見，動脈危象為皮膚顏色呈蒼白色或灰白色，皮溫明顯下降，張力低，毛細血管反應時間延長或消失，針刺無血滲出或僅有少許滲血，原因大多由血管痙攣所致，也可因血栓形成而引起。靜脈危象發生時皮膚顏色呈暗紅或暗紫色，張力高，嚴重者出現張力性水皰，皮溫降低，毛細血管反應時間小于1 s，針刺有暗紅色滲血。

⑹皮瓣供區的觀察與護理：本組病例皮瓣供區均直接縫合，僅存留長度不等的線形傷口，要注意觀察傷口敷料包扎有無松動，傷口敷料有無滲血、滲液及有無異味等情況。

⑺病情監測護理：一般血管危象夜間出現的幾率較大，而且夜間護理人員常配備不足，所以護理人員要強化夜間病情監測巡查工作，每間隔30 min進行1次巡視，并在巡視中糾正患者不佳體位，查看患者身體保暖情況。

⑻功能訓練：一般主張術后24 h在醫師指導下開始功能訓練，早期適量的功能訓練可預防下肢深靜脈血栓的形成，防止關節僵硬和肌肉萎縮。因患者手術部位累及一側上肢及一側下肢，患側肢體主動功能訓練較為困難，需護理人員協助按摩患肢，進行關節被動活動，4～5次/d，5～10 min//次，或使用下肢關節康復器（CPM），1次 /d，1h/次，促進皮瓣區血液循環，減輕腫脹[7]。

典型病例：患者 男，34歲，右拇指自指間關節平面離斷缺損，予游離右趾移植再造拇指，同時游離同側腓腸內側動脈穿支皮瓣移植修復拇指再造供區缺損創面（圖1-8）。

圖1 拇指缺損情況

圖2 游離指皮瓣切取

圖3 拇指再造術后

圖4 腓腸內側動脈穿支皮瓣

圖5 修復指供區

圖6 皮瓣供區直接縫合

圖7 供區術后6個月隨訪

圖8 拇指術后6個月隨訪

2 結果

本組12例再造拇指及足部皮瓣均成活，其中1例皮瓣術后12 h出現靜脈危象，及時通知醫生，經手術探查并移植血管后皮瓣成活；1例皮瓣出現皮緣部分壞死，協助醫生予以加強換藥等處理后傷口愈合。術后隨訪6～24個月，再造拇指及足部皮瓣外形滿意，功能良好。

3 討論

游離腓腸內側動脈穿支皮瓣具有血管相對恒定、血運可靠、切取簡便、修復后外形較好、不損傷供區肢體主要血管等優點，是解決拇指再造供區缺損創面修復較理想的皮瓣之一[8]。但是此術式需同時對足部皮瓣及再造拇指進行護理，給護理工作增加了難度，對護理質量提高了要求。在護理過程中實施預見性、個性化的護理，去除誘發血管痙攣的危險因素，對于皮瓣及再造拇指的成活有著更重要的意義[9]。

對此類患者在臨床護理中應注意：⑴術前積極予以心理干預，完善各項檢查、供受區的皮膚準備、強迫體位及床上大小便的訓練等對手術的成功均起到重要作用；⑵應注重醫護溝通，向醫師詢問手術過程及術中情況，結合術中相關照片全面了解患者情況；⑶重視術后環境的管理、體位的合理安置、預防性使用鎮痛藥物、嚴密觀察血運等。其中觀察血運是本組患者術后護理的重中之重，也是較為困難的地方。由于再造拇指及足部皮瓣的顏色、張力等客觀觀察指標存在一定的差異，故在觀察過程中要注意區別，不能一概而論。術后再造拇指一般為潮紅色，足部皮瓣應呈現一種粉紅色并且與小腿供區周圍的皮膚顏色相近；⑷術后的功能訓練、健康指導能有效預防壓瘡、深靜脈血栓等并發癥的發生，能夠防止關節僵硬和肌肉萎縮，促進肢體的功能恢復。

因此，術前及時有效的心理干預及常規準備，術后有針對性地對再造拇指及足部皮瓣同時護理，可有效減少術后并發癥，提高再造拇指及足部皮瓣的成活率，促進肢體的功能恢復。