腓骨近端截骨結合中醫(yī)藥治療中老年膝關節(jié)內(nèi)翻型骨性關節(jié)炎

孟維娜，明立功，明新廣，龍路曼，張振鵬，王自方，王新德

（1.滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456400；2.滑縣骨科醫(yī)院，河南 滑縣）

中老年膝關節(jié)內(nèi)翻型骨性關節(jié)炎的病理發(fā)展是有階段性的，所以有針對性地治療才能使膝關節(jié)保留更好的功能。對于相對年輕的內(nèi)側骨關節(jié)炎患者，如果采取保膝治療，患者一生的生活質(zhì)量將更高，且醫(yī)療花費更低。2014年，張英澤等[1]首次提出了KOA的“不均勻沉降理論”。認為膝關節(jié)內(nèi)側間室骨性關節(jié)炎是腓骨支撐造成的，因為脛骨平臺為松質(zhì)骨，腓骨為皮質(zhì)骨，所以沉降過程中出現(xiàn)向一側傾斜現(xiàn)象，最終導致膝內(nèi)翻畸形[2-5]。在此理論指導下行腓骨近端截骨術成為治療膝關節(jié)內(nèi)翻型骨關節(jié)炎的一種新方法。2017年6月-2019年6月，筆者利用這一理論采取腓骨近端截骨結合中醫(yī)藥治療中老年膝關節(jié)內(nèi)翻型骨性關節(jié)炎90例，均取得了良好的近期療效，現(xiàn)報道如下。

1.1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例，男30例，女60例；年齡55～70歲，平均65歲。90例均為膝關節(jié)內(nèi)側間室骨性關節(jié)炎，均為膝痹病之氣滯血瘀證，病程6個月～20年，平均8年。均符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中KOA的診斷標準[6]，簽署知情同意書。均采取腓骨近端截骨結合中醫(yī)藥內(nèi)服外用治療。

1.2 手術方法

采用局部浸潤麻醉+基礎麻醉，患者仰臥于手術臺上。取小腿后外側豎切口，在腓骨頭下方6～8cm處，腓骨后方做切口長約3 cm；自比目魚肌和腓骨長短肌間隙進入，注意保護腓淺神經(jīng)，鈍性分離顯露腓骨，用擺鋸截除長約2 cm腓骨，斷端骨蠟封閉，放置引流管，逐層縫合，無菌包扎切口。術后抬高患肢并冰敷以減少腫脹及疼痛。

1.3 術后康復

術后采用中藥溻漬（醋三棱15 g、莪術15 g、白芷15 g、威靈仙20 g、千年健20 g、珍珠透骨草25 g、筋草 25 g、紅花 10 g、艾葉 10 g、五加皮 20 g、海桐皮20 g、炒桃仁 10 g花椒 10 g、蘇木 20 g），將藥物煎湯備用，濕潤后的紗布置于患處皮膚上，TDP照射患處保溫，照射距離5～10 cm，每次20 min，以達到疏通腠理、祛風除濕、清熱解毒、活血消腫止疼作用。口服血府逐瘀湯加減（當歸10 g、赤芍6 g、生地10 g、柴胡 3 g、桃仁 12 g、桔梗 4.5 g、紅花 10 g、川芎4.5 g枳殼6 g、牛膝10 g）或符合中醫(yī)證候的方藥。水煎180 mL，分早晚兩次溫服，以達到行氣活血、消腫止痛的效果。

2 結果

手術時間小于30 min，術后6例出現(xiàn)腓淺神經(jīng)癥狀，對癥治療4個月后癥狀消失；3例出現(xiàn)切口處大面積瘀血，治療1個月后消失。平均隨訪2.5年。術前VAS疼痛視覺模擬評分評分（8±2）分、術后3個月評分（2±1）分；術前膝關節(jié) HSS評分（35±5）分、術后3個月評分（75±5）分，優(yōu)15例，良26例，可36例，差13例。優(yōu)良率85%[7]（圖1-3）。

圖1 術前

圖2 術后1個月

圖2 術后2年

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是中老年人的一種常見病，多發(fā)病，是一種緩慢的病理發(fā)展過程，代表著關節(jié)的衰老，該病的始發(fā)部位在軟骨。隨著社會人口平均年齡的增長，老年人越來越多，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的人群逐年增多，據(jù)我國流行病學調(diào)查顯示，60歲以上人群中膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患病率為50%，70歲以上人群發(fā)病率高達80%。KOA患者常因疼痛影響生活質(zhì)量，活動受限，最終致殘率達53%，且因長期疼痛容易產(chǎn)生不良情緒，嚴重影響家庭和睦和治療效果[8]。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療方法多種多樣，近年來膝關節(jié)階梯治療針對每一類型關節(jié)炎制定科學有效的治療方案，使每一位膝關節(jié)炎患者得到了滿意的治療效果。但是有些手術創(chuàng)傷較大，耗材較多，給患者帶來較大的經(jīng)濟負擔，也有些患者因受自身基礎疾病限制不能進行較大手術的操作[9-11]。2014年，張英澤等[1]首次提出了KOA的“不均勻沉降理論”，認為膝關節(jié)內(nèi)側間室骨性關節(jié)炎是因為有腓骨支撐造成的，因為脛骨平臺為松質(zhì)骨，腓骨為皮質(zhì)骨，所以沉降過程中出現(xiàn)了向一側傾斜現(xiàn)象，最終導致膝內(nèi)翻畸形。因此，脛骨平臺不均勻沉降是內(nèi)側間室性KOA發(fā)生發(fā)展的關鍵因素。在此理論指導下行腓骨近端截骨術（PFO）成為治療KOA一種新的方法。

中醫(yī)膝痹病是由六淫中的風寒濕熱等外邪侵襲膝關節(jié)，致使膝關節(jié)經(jīng)絡閉阻、氣血運行不暢導致的膝關節(jié)疼痛，重者屈伸不利，活動障礙，甚至關節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病癥[12-13]。其中氣滯血瘀證：關節(jié)疼痛如刺，休息后痛反甚。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉澀。我院采用血府逐瘀湯治療，以達到活血化瘀、行氣止疼效果，方中桃仁破血行滯，紅花活血祛瘀止疼，牛膝活血通經(jīng)、引血下行。赤芍、川芎活血祛瘀，生地、當歸清熱活血，桔梗、枳殼、柴胡同用，善理氣行滯，甘草調(diào)和諸藥，合而為用使血活瘀化氣行。

術后康復治療采用中藥溻漬：醋三棱行氣破血、祛瘀通經(jīng)，莪術行氣破血止疼，蘇木行氣破瘀、消腫止疼，白芷散寒止疼、消腫排膿，威靈仙通絡止疼，千年健消腫止疼壯筋骨，珍珠透骨草、伸筋草祛風活血止疼、舒筋活絡，桃仁紅花具有活血調(diào)經(jīng)通絡，艾葉、五加皮、海桐皮具有活血化瘀止疼功效，花椒溫中止疼、疏通血脈。中藥塌漬療法可以使中藥中的有效成分通過毛孔及皮膚血管皮下各組織吸收進入到關節(jié)腔內(nèi)，調(diào)節(jié)全身氣血，通經(jīng)活絡，可以恢復關節(jié)周圍肌肉韌帶的生理功能，減少軟骨磨損，有效延緩疾病進展，改善患者生活質(zhì)量[14-15]。中藥內(nèi)服加外用可以有效緩解患者術后疼痛，使患者早期快速康復。術后當天可行直腿抬高加強股四頭肌功能訓練，當天允許患者下床適當活動[16]。

手術注意事項：腓淺神經(jīng)距離腓骨較近，術中易損傷，術中動作輕柔，可以用骨撬保護，減少醫(yī)源性損傷；術中自肌間隙進入，減少軟組織損傷；截骨斷骨蠟封閉，減少出血；TDP燈照射距離5～10 cm，不可過低以免燙傷。

本組采用腓骨近端截骨結合中醫(yī)藥內(nèi)服加外用治療膝關節(jié)內(nèi)翻型骨性關節(jié)炎，有縮短手術時間、減小創(chuàng)傷、降低消費、減少并發(fā)癥、恢復快等優(yōu)點[17]。根據(jù)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎階梯治療理論，該術式治療的適應證為輕中度內(nèi)翻型骨性關節(jié)炎，可延緩膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)展甚至避免關節(jié)置換的可能。