旋髂淺動脈穿支管狀皮瓣修復單指毀損傷

郭志謙，高優，江碧川，孫肇晟，吳燕云，蔡少甫，楊新蕾

（1.福建醫科大學附屬廈門弘愛醫院 整形與燒傷外科，福建 廈門 361009；2.廈門大學附屬成功醫院中國人民解放軍第174醫院 燒傷整形科，福建 廈門 361003）

隨著現代工業的飛速發展，高動能致傷因素導致的手指毀損傷日益增多。手指毀損傷是最為嚴重的手外傷之一，修復困難，截指率高[1]。2011年6月-2019年5月，筆者科室（廈門大學附屬成功醫院燒傷整形外科）應用旋髂淺動脈穿支管狀帶蒂皮瓣修復單指毀損傷14例（14指），保留了傷指長度，滿足了患者保留傷指的要求，并恢復部分功能，療效確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例；年齡18～49歲，平均30歲。其中左手3例，右手11例。毀損手指：示指6例，拇指4例，中指4例；皮膚缺損范圍近端起自掌指關節或近節指骨基底處，遠端至殘端或指尖；伴骨折（或指骨缺損）5例，關節外露3例，肌腱斷裂4例，不同程度的肌腱損傷10例。傷后立即就診并急診手術8例，手術時間在傷后3～17 d者6例。

1.2 手術方法

手術在全身麻醉或臂叢神經聯合硬膜外麻醉下進行，上臂根部應用氣囊止血帶以減少術中出血，保證術野清晰，止血帶壓力40 kPa，雙氧水、生理鹽水反復沖洗傷口，仔細剔除傷口泥沙、玻璃碎片、油污、線頭等各種異物，修剪失活筋膜組織，保留間生態肌腱，5/0可吸收絲線縫合修復損傷或斷裂的肌腱組織，對骨外露部位，予手術刀徹底刮除污染的骨質表層，骨挫挫平骨面，盡量保留指骨長度，骨折部位解剖復位后以克氏針交叉固定(先固定縱行針，待皮瓣上位后再于皮瓣外斜行固定另一根，交叉固定骨折端，C臂機下明確骨折復位滿意)，修整指根正常皮膚組織1.0～2.0 mm，根據創面形狀、面積大小、殘余指骨長度設計切取皮瓣。于腹股溝韌帶中下約2.5cm處觸及股動脈搏動點，與髂前上棘頂點作一連線，并向髂嵴延伸，依據該線作為皮瓣的軸心線，血管超聲儀定位確定穿支血管位置；皮瓣的長度為患指殘端長度延長3.0 cm，寬度為6.0 cm左右，設計皮瓣近似長方形。于皮瓣中遠端沿設計線處切開皮膚、皮下組織，沿深筋膜層表面分離皮瓣至股動脈搏動點2.0 cm附近，通過透光試驗可見旋髂淺動脈穿支血管包含于皮瓣中央處，以旋髂淺動脈走行為軸線，各旁開1.0 cm，修剪皮瓣兩側脂肪層，保留一薄層小顆粒狀脂肪組織和完整的淺筋膜層，至隱約可見真皮下血管網。應注意避免損傷旋髂淺動脈穿支血管及伴行的旋髂淺靜脈（旋髂淺靜脈走行與腹股溝韌帶平行），邊修剪邊觀察皮瓣血運，皮緣電凝止血，皮瓣長邊對合縫制成管狀，患指插入皮管，修薄區域皮瓣位于指背，未修薄區域位于指腹，皮瓣遠端與患指根部皮緣縫合，皮管內留置負壓引流管以持續引流滲血、滲液，同時通過負壓作用使皮瓣與患指粘附生長，術區包扎，醫用彈性自粘繃帶纏繞腕關節固定患肢制動于下腹部，保持皮瓣舒展位，避免蒂扭轉、彎折、卡壓。供瓣區創面均直接拉攏對位縫合。

術后選用敏感抗生素抗感染治療，并補液擴容、止痛及預防血管痙攣等對癥治療，包扎時注意留窗密切觀察皮瓣血運。皮瓣血運穩定后可在良好制動的情況下下床活動，并適當活動患肢腕關節、肘關節、肩關節等大關節，避免關節僵硬。斷蒂前常規進行皮瓣血運阻斷試驗以判斷皮瓣成活情況。斷蒂在局部阻滯麻醉下進行，皮瓣中遠1/3范圍進一步修薄，保留淺筋膜層包裹骨面殘端，分層縫合，重塑指端外形。

2 結果

術后14指毀損傷轉移皮瓣全部成活，未出現皮瓣下液化、感染，皮瓣色澤良好；2周后行皮瓣夾蒂血運阻斷試驗，皮瓣血運無改變；功能訓練3～5 d。術后16～20 d（平均18 d）行腹部旋髂淺動脈穿支管狀帶蒂皮瓣二期斷蒂術，斷蒂后皮瓣血運良好，創面均一期愈合，未出現肌腱、指骨漸進性壞死等并發癥，供瓣區順腹股溝方向部分患者出現線形瘢痕。經隨訪9～24個月，患指外形接近健側，皮瓣膚色、質地、厚薄均滿意，不顯臃腫，無需二期修薄，無慢性骨髓炎、骨不連等遠期并發癥，患者對外形滿意，殘存功能可滿足患者基本生活要求。

典型病例：患者 男，28歲，機臺操作工人，因機臺碾軋致右手毀損傷急診收入骨科，經保肢、保指治療半個月后為進一步修復殘端轉入我科。無名指、小指自掌指關節缺如畸形，僅殘存拇指、中指和示指近節指骨，掌指關節乃至整個手背區域硬性水腫，血管吻合條件差。完善術前檢查，在全身麻醉下行右側旋髂淺動脈穿支皮瓣帶蒂轉移、保指手術，設計皮瓣7.0 cm×10.0 cm，切取皮瓣、修薄制成管狀修復示指皮膚軟組織缺損。術后14 d皮瓣成活良好，患指不臃腫，殘指功能可滿足患者基本生活要求(圖1-6)。

圖1 右示指毀損傷術前創面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣制成管狀

圖4 皮瓣轉移修復帶蒂狀態

圖5 皮瓣斷蒂后患指外觀

圖6 術后殘指保留部分功能

3 討論

嚴重外傷，如神經、血管、骨及其覆蓋軟組織四個重要結構中有三個受到明顯損傷即可定義為毀損傷[1]。手指毀損傷多見于重物砸傷、機臺擠軋傷、機器絞傷、撕脫挫裂傷、碾挫傷、爆炸傷等。單指毀損修復常采用游離的甲皮瓣、帶足背皮瓣[2-3]、分葉皮瓣、皮瓣纏繞游離移植[4-5]等，均可取得良好療效，但手術難度大，需要精湛的顯微外科技術以及配合嫻熟的顯微技術團隊，基層單位無法作為常規術式開展，且對供瓣區損傷大，甲皮瓣需要犧牲健康足趾，對足外形及功能存在一定的破壞，部分患者不接受，限制了臨床廣泛開展。

3.1 皮瓣的解剖學基礎

旋髂淺動脈穿支皮瓣目前在國內外外科臨床中廣泛應用，作為近年來發展的一種新型皮瓣[6]，其帶蒂或游離皮瓣均可修復手、前臂創面[7-8]。旋髂淺動脈穿支皮瓣的營養血管來源于旋髂淺動脈穿支，由旋髂淺動脈供血。旋髂淺動脈(直徑0.8～1.8 mm)及其伴行靜脈在腹股溝韌帶下方約2.5 cm處起自股動脈（少數從腹壁淺動脈發出），朝外上方髂前上棘方向走行，約在股動脈源頭外側1.5 cm處分成淺支和深支，淺支隨即穿出深筋膜，向髂前上棘繼續走行，發出1～2個穿支（直徑0.3～0.5 mm）供應腹股溝區皮膚；深支繼續在深筋膜下方、縫匠肌表面走行，走行偏外下方，主要供應腹股溝偏外下方區域皮膚[9]。本組病例均以淺支制成旋髂淺動脈穿支皮瓣。據董棟研究數據統計[10]，旋髂淺動脈穿支血管蒂長 (84.5±24.0)mm，穿支營養面積 (54.9±18.0)cm2。

3.2 手術的技巧

皮瓣設計呈長條形，動脈供血充足，靜脈回流無受限，可完全修復單指毀損皮膚缺損范圍。手指半徑一般1.0 cm左右，根據周長=2πr，設計皮瓣寬度6.0 cm左右，長度為患指殘端長度加2.0～3.0 cm。術前排除腹部手術、供區放射性損傷及瘢痕病史[11]，常規血管超聲儀定位出穿支血管位置，術中分離皮瓣時通過透光試驗明確旋髂淺動脈淺支走行。于深筋膜層分離形成皮瓣，至蒂部時無需細化分離出旋髂淺動脈穿支，將伴行靜脈及筋膜組織一并包含在蒂部即可。皮瓣縫制成管狀前模仿顧榮U形超薄法修薄[12]，以旋髂淺動脈走行為軸線，各旁開1.0 cm，修薄皮瓣，注意保護旋髂淺動脈穿支動脈及伴行靜脈。皮瓣修薄的區域位于指背，未修薄區域位于指腹，以盡量符合健指外形。髂腹股溝區皮膚相對腹部其他區域較薄，即使肥胖者該部位皮下脂肪量也較少，通過去除皮瓣多余的皮下脂肪組織制成較薄的真皮下血管網皮瓣，形成超薄皮瓣，不僅能減少皮瓣組織的營養損耗，保證皮瓣轉移后筋膜層組織能更快與受區創面重建血液循環，同時更接近正常手指外觀。超薄皮瓣斷蒂時中遠端進一步修薄、塑形，皮瓣不顯臃腫，無需二次修薄。

3.3 皮瓣的優缺點

帶蒂旋髂淺動脈穿支皮瓣制成管狀修復單指毀損傷具有以下優勢：⑴解剖相對恒定，術式簡單，術者容易掌握；⑵皮瓣長寬比例不受限制，相比于傳統髂腹股溝皮瓣最大長寬比例約3∶1，該穿支皮瓣長寬比例最大可達 8.6∶1（26∶3）[13-14]；⑶皮瓣成活率高，皮瓣制成管狀后抗拉扯能力強，只要蒂部不扭轉、彎折，皮瓣血運均無異常，適合腹部帶蒂皮瓣的臨床開展；⑷傳統髂腹股溝皮瓣達深筋膜層，皮瓣較臃腫，該穿支皮瓣大部分可修薄至淺筋膜層，皮瓣薄，外形較傳統皮瓣美觀；⑸下腹部帶蒂狀態類似于“插褲兜”姿勢，制動位置舒適；⑹皮瓣制成管狀并保留一定的長度，可使患肢存在一定的活動度，帶蒂期間可適當活動患肢腕關節、肘關節、肩關節等大關節，避免關節僵硬；蒂部制成管狀后皮瓣根部無創面外露，局部幾乎無滲液，明顯降低術后繼發感染的幾率，避免腹部正常皮膚浸漬；再者，也方便皮瓣夾蒂血運阻斷試驗操作；⑺供瓣區寬度＜8.0 cm者均可直接縫合，寬度＞8.0 cm、＜10.0 cm者可通過屈曲髖關節、減少皮膚張力下縫合，術后僅遺留線形瘢痕或術后結合抗瘢痕治療達到無瘢修復，無重要組織缺損，無不良預后反應；供區部位隱蔽，線形瘢痕易于遮蓋，符合“泳褲供區”理論[15]，患者易接受。

該術式的缺點：⑴雖然依靠神經斷端感覺纖維逐漸長入皮瓣，可恢復部分感覺，但總體感覺恢復差，冷熱辨別度遲鈍，術后需加強護理，使用患指時避免燙傷或拿捏物體過久過緊形成壓瘡；⑵對于患指仍保留部分肌腱者，可保留部分功能，術后需及時康復訓練，但對于肌腱毀損后殘余指骨的患指，該術式無法重建運動功能，故無法作為手指毀損傷修復的首選術式。需根據患者的訴求和意愿、患指的毀損情況及患手其余各指的損傷情況來選擇術式。

總之，帶蒂旋髂淺動脈穿支皮瓣制成管狀是修復單指毀損傷可行的方法，對于拒絕行甲瓣或臨床不適合行甲瓣的患者，提供了一條備選方案，豐富了單指毀損傷的治療手段，可作為手指毀損傷的備選術式。