游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手足軟組織缺損

汪翔，溫賢金，古欣慶，蕭志雄，梁曉宗，王昌義，彭肅豹，李娟

（1.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 佛山 528000；2.廣州和平骨科醫(yī)院 手外科三區(qū)，廣東 廣州 510220）

手足軟組織缺損在臨床上非常多見，目前較多以股前外側(cè)穿支皮瓣、腹股溝皮瓣等常用皮瓣修復(fù)[1]，較少見以腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)的報(bào)道。腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支的解剖特點(diǎn)于2001年由Cavadas[2]首次報(bào)道，并成功用于修復(fù)足部軟組織缺損。其后國內(nèi)外一些學(xué)者分別對(duì)該皮瓣進(jìn)行了研究，普遍認(rèn)為此皮瓣血管蒂走行恒定、長度理想、口徑合適，且皮瓣切取后對(duì)供區(qū)損傷較小，是修復(fù)四肢中、小面積軟組織缺損的適宜皮瓣[3]。2016年1月-2020年5月，對(duì)12例手足軟組織缺損采用游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，取得了理想的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例，男7例，女5例；年齡20～55歲，平均36.2歲。受傷原因：交通傷4例，機(jī)器絞壓傷3例，重物砸傷3例，熱壓傷2例。修復(fù)部位：手背4例，手掌3例，足背3例，足部趾甲瓣供區(qū)2例。軟組織缺損面積2.0 cm×4.0 cm～4.0 cm×6.0 cm，皮瓣切取面積3.0 cm×5.0 cm～5.0 cm×7.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，受區(qū)徹底清創(chuàng)，修復(fù)受損肌腱，固定骨折，游離、解剖出待吻合動(dòng)、靜脈，于合適位置標(biāo)記。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。首先根據(jù)術(shù)前超聲多普勒探查標(biāo)記穿支穿出點(diǎn)，在小腿上端后正中線外側(cè)1.5～5.0 cm，腘皺褶遠(yuǎn)端6.0～16.0 cm范圍內(nèi)，以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點(diǎn)與腘皺褶交點(diǎn)和內(nèi)踝頂點(diǎn)的連線為軸線設(shè)計(jì)皮瓣。先于皮瓣后緣切開，鈍性銳性交替分離，直至深筋膜淺層，于深筋膜淺層由后向前游離皮瓣，手術(shù)過程中注意以雙極電凝止血，并仔細(xì)保護(hù)穿支。完整顯露并確認(rèn)穿支后，于皮瓣周圍逐層切開至深筋膜淺層，僅皮瓣穿支與供區(qū)相連。沿穿支旁邊打開深筋膜，順穿支向腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈游離，直至所有穿支均解剖至腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)后，再次確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好。根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度于腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈合適部位斷蒂，然后將皮瓣移植至受區(qū)。供區(qū)直接縫合。

2 結(jié)果

本組12例皮瓣均成活，皮瓣供區(qū)均直接縫合，供區(qū)創(chuàng)面及受區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。所有病例術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，平均10個(gè)月，皮瓣均血運(yùn)正常，外形不臃腫，色澤滿意，質(zhì)地良好，未發(fā)生皮瓣磨損、破潰現(xiàn)象。皮瓣感覺：1例為S3，4例為S2，7例為S1。所有病例手足運(yùn)動(dòng)功能均未受影響。

典型病例：患者 男，35歲，因外傷致左拇指疼痛、流血、活動(dòng)受限6 h入院。入院診斷：左拇指末節(jié)背側(cè)軟組織缺損傷。入院后予行右側(cè)趾甲瓣修復(fù)左拇指缺損，同時(shí)游離右側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)右側(cè)趾甲瓣供區(qū)，腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣切取面積4.0 cm×7.0 cm。術(shù)后右小腿供區(qū)直接閉合，線性愈合，右趾受區(qū)皮瓣成活，術(shù)后隨訪皮瓣外形美觀，不臃腫，不影響趾活動(dòng)，患者滿意（圖1-6）。

圖1 術(shù)前右 甲瓣設(shè)計(jì)

圖2 術(shù)前右側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 右足術(shù)后即刻外觀

圖5 術(shù)后2周外觀

圖6 術(shù)后16個(gè)月隨訪

3 討論

3.1 手足中、小面積軟組織缺損的術(shù)式選擇

對(duì)于手足部中、小面積軟組織缺損，修復(fù)方式很多，如腹部帶蒂皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣、橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣、骨間后動(dòng)脈皮瓣、游離股前外側(cè)穿支皮瓣等，這些皮瓣在臨床上應(yīng)用都取得較好效果，但各自都存在不足。如腹部帶蒂皮瓣術(shù)后患者手部需強(qiáng)迫體位長期固定且需行二次斷蒂手術(shù)，住院時(shí)間長，術(shù)后皮瓣也較為臃腫，影響美觀[4]。而采用指動(dòng)脈島狀皮瓣或鄰指皮瓣對(duì)手部軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，雖然術(shù)后皮瓣色澤、質(zhì)地接近，但可切取面積有限，不適合手部中等面積創(chuàng)面的覆蓋[5]。文獻(xiàn)報(bào)道采用前臂的游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣、骨間后動(dòng)脈皮瓣對(duì)手部缺損進(jìn)行修復(fù)，雖各有優(yōu)點(diǎn)，但皮瓣供區(qū)瘢痕明顯，影響外觀，特別是女性患者難以接受。而股前外側(cè)穿支皮瓣作為“萬能皮瓣”臨床廣受歡迎，但對(duì)于修復(fù)手足小面積缺損，它并不是特別合適的皮瓣。本組12例，術(shù)后皮瓣外形不臃腫，色澤滿意，質(zhì)地良好，供區(qū)隱蔽能直接縫合，外形、功能損傷小，較適合修復(fù)手足部外傷。

3.2 腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

王庭家等[6]經(jīng)過解剖20具小腿標(biāo)本，仔細(xì)觀察研究了腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主干血管和分支血管的起始、直徑和長度，得出結(jié)論認(rèn)為腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈可作為合適的游離皮瓣供血血管。我們在腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)此皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣未損傷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以及腓腸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)[7-9]，不損傷供區(qū)功能，本組12例，術(shù)后腓腸肌肌力均未見明顯降低；⑵皮瓣以腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為主要供血血管，未損傷下肢小腿主要供血?jiǎng)用}，也未對(duì)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭供血造成明顯影響；⑶腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支走行恒定，變異極少，此皮瓣血供相對(duì)確切；⑷當(dāng)皮瓣以腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為血管蒂時(shí)，可提供較長的血管蒂長度。但腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣也有不足：⑴此皮瓣可切取面積不大，當(dāng)皮瓣切取寬度超過6.0 cm時(shí)，供區(qū)常無法直接閉合，需植皮覆蓋，一定程度上影響了小腿外觀；⑵腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的伴行靜脈血管管壁非常薄，常常和受區(qū)靜脈口徑差異較大，對(duì)術(shù)者的血管吻合技術(shù)要求較高；⑶腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支多為肌皮穿支型，穿支多走行于肌肉內(nèi)，解剖游離較復(fù)雜[10]；⑷腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支穿出部位變異較大，且少見較粗大穿支[11]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣因其筋膜層菲薄，無法填塞空腔，因此，對(duì)于合并骨感染、空腔較大的創(chuàng)面修復(fù)效果不佳，甚至引起感染壞死等并發(fā)癥，一般不采用此皮瓣[12]；⑵因腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支細(xì)小，術(shù)中解剖穿支時(shí)應(yīng)仔細(xì)輕柔，避免損傷穿支；⑶術(shù)中注意保護(hù)與腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈伴行的腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，避免術(shù)后出現(xiàn)肌力喪失；⑷術(shù)中需盡可能使供、受區(qū)皮瓣靜脈口徑接近，必要時(shí)需改變靜脈吻合方式，以避免靜脈危象的出現(xiàn)。

綜上所述，游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣血管蒂走行恒定，皮瓣外形美觀，質(zhì)地優(yōu)良，皮瓣切取后供區(qū)外形、功能損傷小，是修復(fù)手足軟組織缺損的良好選擇，但其不適合面積較大軟組織缺損的修復(fù)。