應用顯微外科技術治療手部高壓注射傷

宋德恩，張廣超，江小萌，周樹萍，朱光顯，張小亞，牛曉梅，宋力

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第988醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，河南 鄭州 450052）

手部高壓注射傷是一種具有物理或化學損傷的高能量創(chuàng)傷，是手外科臨床中不常見的急癥，多因生產建設過程中使用高壓設備注射高壓液體或固體導致，因注射時的高能量和注射物的毒性對組織造成不同程度的損傷，若不及時就診延誤手術時機或手術操作不當，會造成并發(fā)癥增多，可導致殘疾，不僅對個人也對社會造成極大影響[1]。2018年7月-2019年7月，我科共收治12例手部高壓注射傷患者，及時給予顯微外科手術治療、徹底清創(chuàng)及早期功能訓練，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例；年齡25～56歲，平均33歲。急診就診時間為傷后2～10 h。手指受傷10例，手掌受傷1例，手掌合并手指受傷1例。均為高壓槍或泵等高壓設備注射致傷。注射物：油漆類9例，水泥3例。患者均有明確急診手術指征。傷情特點：傷口2～8 mm，局部腫脹明顯，皮膚張力高（2例傷口局部腫脹，向近端呈彌漫性擴散進展），壓痛明顯，患指主被動屈伸受限，主被動活動時疼痛明顯，患指感覺減退，大部分末梢血運存在（1例部分指體壞死、2例末梢反應差）。所有患者術前行X線檢查，了解注射物有無顯影或擴散，顯影與否根據注射物的性狀而定。

1.2 治療方法

采用臂叢神經阻滯麻醉。抬高患肢，不驅血，禁止使用驅血帶，使用氣囊止血帶。急診擴創(chuàng)，依據受傷部位、異物波及范圍選擇合適的手術切口：以傷口為中心采用Bruner切口或弧形切口；手掌合并手指的傷口根據部位并結合掌橫紋設計切口，一般手掌采用橫行或S形切口，切口可延長至腕部或前臂行腕管減壓及探查。術區(qū)應充分暴露異物，切口大于擴散部位，暴露出正常組織。被污染的皮膚和皮下組織需要徹底清除，受高壓推動，異物都會向壓力低的組織侵犯，如組織間隙、肌腱周圍等。清創(chuàng)要徹底，但屈肌腱腱鞘應盡量保留，尤其是A2和A4滑車[2]，若其被清除或破壞，后期屈指時屈肌腱將成“弓弦”狀，屈指功能嚴重受影響。對于較大明顯異物可在直視下清除，靠近血管神經部位在10倍顯微鏡下精細操作，血管、神經外膜污染明顯時可去除其外膜，達到徹底的清創(chuàng)，術中大量生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，清創(chuàng)后用1‰新潔爾滅浸泡創(chuàng)面10 min。術后傷口疏松縫合并留置引流條，應用抗生素預防感染及換藥等處理；術后第2天行主被動活動，主要做手指的屈伸、對指、對掌功能訓練，以引起輕度疼痛為度，每日約30次，分時間段訓練。隨著病情向好可增加功能康復訓練的強度。

1例手部創(chuàng)面較大，使用負壓封閉引流裝置（VSD）覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負壓引流，術后7 d縫合創(chuàng)面。

2 結果

10例傷口平均18 d愈合，1例術后不可控制的感染導致軟組織壞死、缺損，作腹部皮瓣修復創(chuàng)面；1例就診時已在受傷2 d后，術后指體壞死，行殘端修整術。隨訪6～18個月，末次隨訪依據手指總體主動活動度（TAM）[3]系統評定法評價患指功能：優(yōu)7例，良2例，可1例，差2例。

典型病例：患者 男，48歲，入院2 h前工作時不慎被高壓水泥泵將水泥注入右拇指指腹。專科檢查：右拇指指間關節(jié)掌橈側見一V形傷口，長約8 mm，創(chuàng)緣不齊，挫傷污染重，傷口內及甲板下可見水泥殘留。拇指指體稍腫脹、壓痛，主動伸屈活動受限，末梢顏色暗紅，毛細血管反應正常，感覺減退。急診在臂叢神經阻滯麻醉下行清創(chuàng)手術，先肉眼直視下清創(chuàng)，然后于顯微鏡下徹底清創(chuàng)，術后傷口留置引流條，一期縫合，予預防感染、換藥、早期功能訓練等治療，傷口14 d順利愈合。術后17個月隨訪，掌指關節(jié)、指間關節(jié)活動正常，指間關節(jié)屈曲70°、伸直0°，感覺恢復S3+，功能按TAM系統評定法評定為優(yōu) （圖1-5）。

3 討論

3.1 高壓注射傷特點

手部高壓注射傷是臨床上較少見的一種外傷[4]，大部分患者受傷初期因傷口小、疼痛不明顯，臨床表現多不典型，容易導致延遲治療甚或漏診、誤診，受傷后發(fā)生組織缺血、炎性滲出、感染[5]，嚴重的可導致截指。注射物在高壓力下沿著組織間隙向遠近端擴散，大量異物填塞，導致組織間隙壓力增高，筋膜室內高壓可對周圍組織造成缺血性損傷[6]，組織亦可受注射物在高壓力狀態(tài)下沖擊損傷，注射物若為油漆類化學物質，其本身對手部血管、神經具有強烈的毒性。高壓油漆注射傷早期病情變化迅速，首先開始侵犯受傷部位的血管，繼而造成血管栓塞，最后導致組織缺血壞死，僅需要幾小時，截（肢）指率高達16%～48%[7]。

圖1，2 術前外觀

圖3 術中清創(chuàng)

圖4，5 術后17個月屈曲、對指功能恢復良好

3.2 注意事項

⑴及時徹底的清創(chuàng)可顯著降低患指壞死率。受傷后組織首先發(fā)生水腫，隨著受傷時間推移，組織血管栓塞，異物及其毒性導致組織炎性反應、感染，可進一步導致組織壞死。本組出現了2例因錯過最佳治療時間，或者由于注射大量油漆出現術后感染導致指體壞死。因此患者及生產建設單位需普及這方面常識，患者受傷后應及時就診，不能錯過最佳治療時間；醫(yī)生接診后需準確判斷患者受傷情況及是否需急診手術，不能漏診、誤診延誤治療時機；⑵手術切口設計：依據受傷部位、異物波及范圍選擇合適的手術切口。需要強調的是應充分暴露異物，切口應大于異物累及的部位，直至暴露出正常組織；⑶顯微外科清創(chuàng)：油漆、水泥類注射物隨著時間會凝固，油類注射物則始終保持凝膠狀態(tài)，可吸附在血管、神經外膜[8]。若直視下清創(chuàng)可能導致清創(chuàng)不徹底甚至損傷血管神經，進而繼發(fā)感染、血管栓塞的可能。在顯微鏡下仔細清創(chuàng)，必要時清除血管、神經外膜，若發(fā)現血管、神經損傷還可一期修復，保障指體的血運及神經功能的恢復。所以在顯微鏡下操作能保護好重要血管神經等組織。“卷地毯”式清除異物，寧可錯殺間生態(tài)組織，也要達到徹底清創(chuàng)的目的，尤其是隱藏于腱鞘內外和關節(jié)周圍附屬韌帶結構的異物，往往容易遺漏，也是最容易造成傷口遷延不愈合的原因；⑷早期功能訓練：術后2 d開始指導患者進行手部功能訓練（無血運指體吻合血管的除外），早期有效的功能訓練可以促進局部組織循環(huán)、消腫[9]，可有效防止組織的纖維化變性，減少瘢痕粘連、關節(jié)攣縮，預防肌腱粘連、關節(jié)僵硬等[10]。

因此，患者損傷程度和預后與注射時的壓力、異物注射量、異物的毒性、受傷部位、是否及時有效的治療以及早期功能訓練有著很大的關系，臨床醫(yī)師能夠做到的只有盡快急診手術、徹底的清創(chuàng)及早期指導患者功能訓練，這三點對患者至關重要。