倒置同側鎖骨遠端鎖定鋼板內固定治療鎖骨近端EdinburghⅠB型骨折

官龍洲，鐘云祥，潘希彬，黃少泉，蔡國雄，曾梅珍

（河源市中醫院 骨三科，廣東 河源 517000）

鎖骨近端骨折的發生率較低，多由高能量損傷引起，常伴有肋骨、肩胛骨等骨折，以往多提倡保守治療，認為應該謹慎使用內固定物，以免損傷局部神經血管、肺臟等重要結構[1]。近年對保守治療鎖骨近端骨折的經驗進行總結，發現其效果并不理想，患側鎖骨近端畸形愈合、骨不連、胸鎖關節疼痛、肩關節活動障礙等并發癥并不少見，越來越多的臨床醫生采取較積極的手術治療[2]。筆者回顧性分析2015年6月-2018年6月收治的12例有明顯移位的鎖骨近端3 cm內骨折，即EdinburghⅠB型骨折，手術切開復位后，采用180°旋轉倒置同側鎖骨遠端鎖定鋼板內固定治療，術后隨訪，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例均為鎖骨近端距胸鎖關節3 cm以內、有移位的閉合性骨折。男9例，女3例；年齡19～55歲，平均33.2歲。受傷原因：車禍傷7例，墜落傷5例。合并傷：肩胛骨骨折3例，胸鎖關節脫位0例，肋骨骨折4例，鎖骨下血管和（或）臂叢神經損傷0例。術前肩關節Constant-Murley評分32～56分，平均47.3分。

1.2 術前準備

完善患側鎖骨CT檢查，明確骨折類型、是否合并胸鎖關節脫位；測量鎖骨近端直徑，并完善其他術前檢查；有內科基礎性疾病者，請相關專科會診，排除手術禁忌證后，安排手術；術前0.5 h靜滴抗生素，并留置導尿。

1.3 手術方法

氣管插管全麻，沙灘椅體位，頭偏向健側，墊高患肩，消毒鋪巾后，切口沿患側鎖骨近端走行，繞胸鎖關節拐向胸骨柄，呈“冰球棍”狀，顯露骨折遠近端及胸鎖關節，保護好胸鎖關節囊與鎖骨后方的神經血管，復位骨折，將同側鎖骨遠端鎖定鋼板，內外側180°旋轉后，放置于鎖骨前上方，雙排螺孔細小密集的鋼板遠端置于骨折近端，調整好位置，分別鉆孔、測深，在骨折近端擰入鎖定螺釘3～5枚，遠端擰入鎖定螺釘3枚。若近端骨塊小于1 cm，擰入的螺釘少于3枚，則用1/0絲線，將近端骨塊與鋼板進行雙股環形捆扎。合并其他骨折者，根據實際情況，進行手術或保守治療。

1.4 術后處理

術后24 h內靜滴抗生素，預防感染，48～72 h內拔除引流條，并復查鎖骨CT，10～12 d拆除縫線。骨折近端置入3～5枚螺釘者，術后患肢懸吊2周，指導患者行患側肩關節被動“鐘擺”運動等功能訓練，2周后進行不負重的主動功能訓練；對于骨折端距胸鎖關節較近者，近端置入2～3枚螺釘，2周內患肢懸吊制動，2～4周患肢懸吊下進行肩關節前屈、后伸、“鐘擺”運動等被動功能訓練，4周后停止懸吊，進行不負重的主動功能訓練。

1.5 評價標準

觀察患者術后傷口愈合情況，有無神經血管損傷、氣胸、胸骨損傷等并發癥，有無骨折畸形愈合或骨不連，有無內固定物松脫或斷裂。按Constant-Murley評分表[3]，在疼痛、日常生活活動的水平、手上抬的位置、肩關節活動范圍（上舉、外展、外旋、內旋）、上肢肌力等方面，對肩關節功能進行評分，100分為完全正常。

2 結果

本組12例均獲隨訪，時間9～16個月，平均12.2個月。所有切口均為Ⅰ/甲愈合，無神經血管損傷，無氣胸，無胸骨損傷等并發癥，經復查CT顯示，術后5～8個月骨性愈合，鋼板螺釘內固定物無松脫或斷裂。末次隨訪，患側肩關節Constant-Murley評分92～98分，平均95.3分。術后9～14個月取出內固定物，12例患側鎖骨近端外形良好，無畸形，10例胸鎖關節無疼痛，2例輕度疼痛（圖1-8）。

圖1 病例1術前CT片

圖2 病例1術前CT片

圖3 鎖定鋼板內固定術后X線片

圖4 術后功能及外觀恢復情況

圖5 術后功能及外觀恢復情況

圖6 病例2術前CT片

圖7 病例2術前CT片

圖8 鎖定鋼板內固定術后X線片

3 討論

鎖骨近端骨折占鎖骨骨折的5%[1]，是臨床較少見的骨折類型，其臨床分型較多，目前Craig分型和Edinburgh分型臨床應用較廣泛。有文獻表明，在評估鎖骨近端骨折的預后方面，Edinburgh分型更有價值[5]。Edinburgh分型按骨折部位，將鎖骨骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，分別對應鎖骨近端3 cm、中段及遠端骨折[6]。鎖骨近端骨折又細分為ⅠA無移位型骨折、ⅠB有移位型骨折。

鎖骨近端骨折與胸鎖關節脫位，有時難以區分，兩者均常由強大暴力造成損傷，引起胸鎖關節附近的疼痛、腫脹，患側肩關節活動受限，X線片難以顯示及區分損傷[4]。因此，對于有外傷史、胸鎖關節附近疼痛癥狀的患者，CT檢查是必要的，三維CT可清晰顯示胸鎖關節有無脫位、鎖骨近端骨折的移位程度，對決定治療方案十分有幫助。

對于無移位的閉合性鎖骨近端EdinburghⅠA型骨折，無神經血管損傷及其他需要手術的合并癥，筆者提倡進行保守治療，骨折端的血供保護較好，與手術治療相比，骨不連的發生幾率較低[7]，且無麻醉意外、切口感染、神經血管損傷等風險。對于有移位的鎖骨近端EdinburghⅠB型骨折，容易復位，但不易維持良好的固定，在胸鎖乳突肌、胸大肌、斜方肌等肌肉的牽扯下，保守治療過程中常發生移位，造成骨折畸形愈合，甚至出現骨不連[2]。同時，保守治療時間較長，很多患者難以忍受外固定的長時間束縛，長時間的制動，會導致肩關節功能障礙。而鎖骨近端骨折的治療目標，在于盡可能地將患側胸鎖關節和肩關節的功能恢復正常。

因此，對于有移位的鎖骨近端骨折，越來越多的醫生傾向于手術治療。從早期的克氏針張力帶，到近期的各種鋼板內固定[8-11]，每種方案都各有利弊，手術方法尚無統一標準[5]。如克氏針、鋼絲內固定，手術損傷較小，操作簡單，對骨膜剝離少，但容易發生內固定物松動，引起骨折不愈合，甚至游走至胸腔；T型鎖定鋼板應用較廣泛，操作方便，但穩定性較差，不適用于骨折近端小于1 cm的骨折類型[7]；重建鋼板可按骨折的情況進行塑形，與鎖骨緊密貼合，抗扭及抗旋轉能力較好，但對于距離胸骨較近的鎖骨近端骨折，需穿過胸鎖關節，將螺釘從鎖骨擰入胸骨柄，限制了胸鎖關節的微動；鎖骨鉤鋼板可以治療伴有胸鎖關節脫位的鎖骨近端骨折，沒有破壞胸鎖關節的正常微動結構，但抗扭及抗旋轉能力較差，且胸骨的厚度較薄，鉤板易穿破胸骨，骨折愈合后取出內固定物較困難，可能損傷胸鎖關節或再次損傷胸骨。

倒置同側鎖骨遠端鎖定鋼板進行內固定治療鎖骨近端移位骨折，該方案的優點有：⑴鋼板一般不需進行塑形，與鎖骨近端較貼服，避免了人為塑形后螺孔變形、鋼板剛性下降等問題；⑵操作相對簡單，不需顯露胸骨，不傷及胸骨及其后方的臟器、血管，手術風險較低；⑶鋼板及螺釘均置于鎖骨上，不跨越關節，不限制胸鎖關節的微動功能；⑷鋼板倒置后，近端螺釘呈雙排分布，對骨折的把持力較強，早期可進行功能訓練。

綜上所述，對于有移位的鎖骨近端骨折采用倒置鎖骨遠端鎖定鋼板的方式進行切開復位內固定，手術風險較小，容易操作，并發癥少，術后可早期進行功能訓練，患側肩關節及胸鎖關節功能恢復良好。