自制開窗式透明通道內鏡下腕橫韌帶松解術治療腕管綜合征

謝建華，葉國泰，陳德輝，劉海華，柴香林，王生鈺，張克錄，戴鵬祥，幸世民

（東莞市橫瀝人民醫院 手外科，廣東 東莞 523460）

腕管綜合征是正中神經在腕管內受到卡壓而產生正中神經支配區域感覺和運動障礙的綜合征。每10萬人中約99人發病，在特殊職業人群中發病率更高[1]，如頻繁使用雙手的工作者如音樂家、教師、編輯等。多見于30～60歲女性，女性發病為男性的5～6倍，雙側發病者占1/3～1/2，也見于懷孕婦女、風濕性關節炎患者、糖尿病、高血壓和甲狀腺功能減退癥患者。手術療法有常規的開放式腕橫韌帶切開正中神經松解術和內鏡下腕管松解術。后者的術式大致可分兩大類：一是以Okutsu(奧津)為代表的單切口法；二是以Chow為代表的雙切口法。傳統的Chow法使用金屬半開放外套管，其在腕管松解過程中視野容易受限。劉恒等[2]報道采用透明外導管建立手術通道行Chow法內鏡治療腕管綜合征，能更好地觀察腕橫韌帶及腕管內容物，但是其開槽式透明外導管管徑太粗，其內徑8.0 mm、外徑9.0 mm，易對腕管內正中神經造成進一步擠壓加重神經損傷，而且開槽式透明外導管因受到未松解腕管的擠壓，開的手術槽也會靠攏變得狹窄，鉤刀在槽內來回操作較為不便，鉤刀極易鉤到槽壁，甚至產生塑料碎片。我院2018年1月-2020年7月采用自制開窗式透明通道內鏡下行腕橫韌帶松解術治療非繼發性腕管綜合征15例（18側），用于建立透明通道的內管較細，其內徑4.0 mm、外徑5.0 mm，減輕了術中對正中神經的擠壓，術中可通過透明通道直視腕橫韌帶及腕管內容組織，直鉤刀的角度及深度便于控制，操作簡單，安全有效，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例18側腕，男3例，女12例；年齡30～56歲，平均45歲。右腕9例，左腕3例，雙腕3例，其中5例（5側）大魚際肌中度萎縮。入選標準：⑴特發性腕管綜合征；⑵保守治療無效；⑶排除腕部外傷、腕管內占位性病變；⑷腕管軸位X線檢查無骨性異常或關節畸形。所有患者均有典型的腕管綜合征癥狀、體征及肌電圖顯示正中神經感覺傳導速度減慢、潛伏期延長或消失，或同時存在拇短展肌病理波形。腕部超聲檢查提示腕橫韌帶段正中神經卡壓變細。

1.2 手術方法

單側手術行臂叢神經阻滯麻醉，雙側手術行氣管插管全麻，上臂根部綁縛氣壓止血帶，常規術野消毒、鋪單。于腕橫紋掌長肌腱尺側處作長約8.0 mm橫行小切口，僅切開皮膚全層，鈍性分離皮下脂肪，顯露深筋膜，在深筋膜上開一橫行小孔，為了防止鉤刀傷及皮膚，用3/0線縫合切口遠側深筋膜及皮膚一起向上牽拉，通過深筋膜小孔可見指淺屈肌腱滑膜，選擇膝關節鏡器械中長約20.0 cm、直徑4.0 mm的圓頭金屬內芯，從深筋膜小孔輕輕地插入圓頭金屬內芯，同時腕關節極度背伸，金屬內芯向手掌推進，通過腕管后到達中環指指蹼中線延長線與大魚際線相交偏尺側0.5 cm處的區域，并將掌腱膜及皮膚頂起；此時皮下可觸及金屬內芯圓頭，在頂起的皮膚上作長約1.0 cm縱行切口，切開皮膚后鈍性分離皮下組織及掌腱膜，顯露圓頭金屬內芯，并向金屬內芯圓頭的遠端及近端鈍性分離，確保掌淺弓不在金屬內芯圓頭的上方，引出金屬內芯；取一條透明的一次性吸引連接管，去除外管，保留外徑為5.0 mm、內徑為4.0 mm的透明內管，剪取16.0 cm長透明內管備用，用尖刀在透明內管中間8.0 cm處切開一個底邊為1.0 mm、腰為2.0 mm的等腰三角形窗口，窗口的頂角和底邊各朝向一側管口，用生理鹽水沖洗干凈管內碎屑，完成開窗式透明通道的制作；將開窗式透明通道窗口底邊一側的管口套入手掌切口處圓頭金屬內芯，順著金屬內芯將透明內管從腕橫紋切口處引出，拔出圓頭金屬內芯，在腕管內建立透明通道，安裝好4.0 mm膝關節鏡鏡頭，從腕橫紋處通道口置入關節鏡鏡頭，鏡頭置入至距離通道窗口約5.0 mm處時，助手保持極度腕背伸位，術者一手同時固定鏡頭與透明通道一端，另一手握住透明通道手掌側另一端，雙手同步向手掌側滑行，此時可以通過三角形窗口及透明管壁觀察上方的腕橫韌帶及周邊屈肌腱、正中神經，確定通道在腕管內后再將通道窗口退至腕部切口處，并保持窗口朝上偏尺側約10°，從手掌側通道置入膝關節鏡器械中的直鉤刀并從窗口伸出約1.0 mm，直鉤刀置于窗口頂角處，與鏡頭保持約5.0 mm距離，防止損壞鏡頭，助手繼續保持極度腕背伸位并向上提拉腕橫紋處切口縫線防止皮膚被直鉤刀割傷，術者一手握住直鉤刀與通道一端，另一手握住鏡頭與通道另一端，雙手同步向手掌側滑行，直視下用直鉤刀切斷腕橫韌帶，如果一次沒有切斷腕橫韌帶，可以重復操作一次，直至觀察到腕橫韌帶完全切斷并向兩側分離；一般操作2～3次即可，可見脂肪顆粒突入通道窗口，同時可感覺到通道在腕管內滑行阻力明顯減??；拔出通道后，腕關節水平放置，可用鏡頭從腕部切口處置入已松解的腕管內觀察正中神經的情況，手掌側小切口內檢查并松解屈肌支持帶的遠端纖維，確保正中神經得到完全的松解；腕管內注入透明質酸防粘連液，用5/0線縫合腕部及手掌小切口，加壓包扎，松止血帶見各指血運好，術畢。

圖1 術前設計手術入路

圖2 術前設計手術通道

圖3 術中建立手術通道

圖4 鏡下觀察腕橫韌帶

圖5 鏡下切斷腕橫韌帶

圖6 術后一個月外觀

1.3 術后處理

術后予口服甲鈷胺片營養神經，抬高患肢，無需外固定，行患手各指屈伸功能訓練，術后兩周拆線。

2 結果

術后15例（18側）腕管綜合征手術切口均一期愈合，無感染、血腫現象及正中神經返支及掌皮支神經損傷等并發癥；自覺夜醒現象及手指麻木感于術后第1天均有很大程度的緩解或消失。隨訪3～6個月，14例（17側）手指感覺完全恢復；1例僅中指末節指腹感覺麻木，但較術前明顯減輕；5例（5側）大魚際肌中度萎縮患者，肌萎縮程度明顯改善，拇指對掌功能已恢復正常。

3 討論

3.1 腕管解剖特點及病理變化

腕管是腕掌側一個骨纖維性管道，橈側為舟狀骨及大多角骨，尺側為豌豆骨及鉤骨，背側為月骨、頭狀骨、小多角骨及覆蓋其上的韌帶，掌側為腕橫韌帶。腕橫韌帶(屈肌支持帶)：寬約2.6cm，長約2.2cm，厚約1.9 mm；腕管內有指淺、指深屈肌腱，拇長屈肌腱及其腱鞘和正中神經通過，各結構間充填有結締組織[3]。正中神經在橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間的深面發出掌皮支，掌皮支穿前臂筋膜經屈肌支持帶淺面進入手掌，正中神經魚際返支在屈肌支持帶的遠側0.5 cm處，由正中神經外側股的橈側發出，干長1.0 cm，再分為2個肌支進入魚際肌。因為腕管是一個骨纖維性管道，容積相對恒定，當各種原因出現腕管內容組織體積增大時，則腕管內壓力增大，造成正中神經受到卡壓，受壓處正中神經血液循環不良變細，而正中神經近端出現水腫增粗橫截面積增大，豌豆骨平面即腕管入口處正中神經截面積增大是腕管綜合征最具特征的形態學變化[4]。俞淼等[5]應用剪切波彈性成像技術對腕管綜合征患者正中神經在腕管不同部位的硬度進行測量，發現不同部位正中神經的硬度是不均勻的。

3.2 該術式的注意事項及優缺點

在大魚際肌和小魚際肌筋膜之間還有一纖維束可壓迫正中神經，即屈肌支持帶的遠端纖維又稱魚際肌間膜，只有徹底切除屈肌支持帶的遠端纖維才能避免腕管綜合征內鏡手術后的復發。孫貴新等[6]也認為對于濱田Ⅱ、Ⅲ級的腕管綜合征患者，內鏡下手術時必須切斷屈肌支持帶的遠端纖維才能獲得良好療效。術中可以通過手掌小切口向遠端探查確?？▔荷窠浀聂~際肌間膜得到松解，并避免傷及正中神經魚際返支[7]。

在腕管內緊貼掌側腕橫韌帶建立透明通道是手術成功的關鍵，術中圓頭金屬內芯從腕橫紋處切口插入腕管時，保持金屬內芯頭端緊貼腕管掌側腕橫韌帶并向遠端滑行，才可防止傷及掌淺弓，因腕橫韌帶厚實堅韌且圓頭金屬內芯體積小，在腕管滑行過程中阻力極小且在腕橫韌帶段皮下無法觸及金屬內芯頭端，出腕管時在手掌皮下方可觸及金屬內芯頭端；但是如果滑行阻力很大，且在腕橫韌帶段皮下可觸及金屬內芯頭端，說明金屬內芯位于皮下腕管外沒有進入腕管，無法建立手術通道。

自制開窗式透明通道時，取一條透明的一次性吸引連接管，一次性吸引連接管由外管和內管組成，外管內徑8.0 mm、外徑9.0 mm，內管內徑4.0 mm、外徑5.0 mm，手術去除較粗外管，只采用較細的內管用于制作透明通道。剪取16.0 cm長透明內管，用尖刀在透明內管中間8.0 cm處切開一個底邊為1.0 mm、腰為2.0 mm的等腰三角形窗口，窗口的頂角和底邊各朝向一側管口，窗口的頂角用于固定鉤刀并保持向尺側偏10°的角度，防止傷及正中神經掌皮支。

本方法是利用透明通道、直鉤刀、關節內鏡同步來回滑行時在直視下將腕橫韌帶切斷松解，無需過多的內鏡下操作，方法簡便，安全有效，手術切口小，創傷小；用于自制開窗式透明通道的一次性吸引連接管是各級醫院常備的一次性使用低值耗材，成本約每條2元，且無需收費，減少醫療成本及患者經濟負擔；內鏡可選用4.0 mm膝關節鏡或2.4 mm腕關節鏡，因開展腕關節鏡手術的醫院較少，而開展膝關節鏡手術的基層醫院較多，本方法適合有關節鏡設備的基層醫院開展。