腘動脈延續支基于雙下肢CTA下的解剖特點分析及臨床分型

王加利，馮慶亮，王偉，陳仲華，宋飛遠，劉永亮

（臨沂市中心醫院 手足外科，山東 臨沂 276400）

腘動脈及其延續支因與股骨腘面、膝關節、脛骨上段關系密切，當股骨髁上骨折、膝關節脫位或脛骨平臺骨折時，易傷及腘動脈，因此在下肢創傷導致的動脈損傷中以腘動脈損傷為多見。臨床工作中發現，腘動脈延續支分支數量、分支形式、發出位置等存在變異情況，但傳統國內外解剖學資料對腘動脈及其延續支的解剖描述因解剖標本數量、質量、解剖方式等比較缺乏，無法完整顯示腘動脈及其延續支的特點及變異情況。

雙下肢CTA檢查是一種有效、無創的顯像方法，目前廣泛應用于下肢動脈瘤、動靜脈畸形、糖尿病下肢血管病變、下肢脈管炎、下肢動脈損失等血管性病變的診斷[1]。雙下肢CTA影像能準確清晰地顯示雙下肢動脈走行、分支及病變情況，為詳細研究腘動脈及其延續支的解剖提供大數據和真實有效資料。我院團隊回顧性分析2015年4月-2019年10月行雙源CT雙下肢CTA檢查的影像資料，總結分析腘動脈延續支情況、起點距離及變異情況，對腘動脈損傷的詳細診斷及手術治療，具有良好的臨床指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組217例239肢，男158例，女59例；年齡18～89歲，平均53.5歲；糖尿病患者96例，下肢脈管炎患者42例，高血壓患者38例，腦梗塞患者30例，其他11例。

1.2 病例納入與排除標準

納入標準：⑴行雙下肢CTA檢查病例；⑵年齡18～89歲；⑶雙側股動脈、腘動脈及其延續支顯影清晰病例；⑷單側股動脈、腘動脈及其延續支顯影清晰病例；⑸不伴有股骨骨折、腓骨小頭骨折、脛骨骨折。排除標準：⑴因糖尿病、血管炎等致腹主動脈、雙側髂總動脈、雙側髂外動脈、雙側股動脈、雙側腘動脈栓塞患者；⑵腹主動脈、雙側髂總動脈、雙側髂外動脈、雙側股動脈狹窄、腘動脈及延續支顯影不清患者；⑶雙下肢骨折患者。

1.3 檢查方法

掃描方法：采用德國西門子SOMETIMES Definition Flash雙源CT進行掃描。患者仰臥于掃描床上，于上肢肘正中靜脈留置18～22 G套管針，采用足先進（雙足先進入掃描機架內）、雙手上舉、雙下肢伸直、雙膝并攏，必要時繃帶固定，趾靠攏、雙腿稍內旋、使脛腓骨分開；對不能合作的患者給予鎮靜或催眠。對比劑：碘克沙醇注射液100 mL∶65.2 g（100 mL∶32g I）[3]，將100 mL對比劑和30 mL生理鹽水分別裝入兩個高壓注射器針筒中；用雙筒高壓注射器注射，注射速度：3.5～4.0 mL/s，可根據患者情況進行適當調整；注射量：先注射100～160 mL造影劑，隨后注射40～50 mL生理鹽水；掃描感興趣區觸發點：選擇腹主動脈。掃描范圍從腎動脈水平至足背動脈，包括腹主動脈、髂總動脈、髂內外動脈、股動脈、腘動脈、小腿和足背動脈。

圖像處理：雙下肢CTA后采用西門子syngo.via-Server Selection工作站，采用多種后處理方式：容積再現圖像（VRT）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）。

1.4 影像分析

分析雙下肢CTA腘動脈走向及延續支特點，根據腘動脈延續支變異情況，進行臨床分型，分析總結發生率；對臨床常見分型ⅠA型，以腓骨小頭近端平面為起點，測量腓骨小頭近端水平面至第1延續支起點距離（左側C、右側C）、至第2延續支起點距離（左側D、右側D），分析總結數據。

1.5 統計學處理

采用IBM SPSS 19.0統計學軟件，計量資料首先采用Shapiro-Wilk檢驗行正態分布檢驗，對正態分布且方差齊性的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組217例，雙側下肢CTA顯影清晰99例，僅左側下肢CTA顯影清晰13例，僅右側下肢CTA顯影清晰28例，雙側均顯影不清的77例。根據腘動脈延續支在雙下肢CTA檢查影像的特點及變異情況，臨床以腓骨小頭近端解剖平面為標識，將腘動脈延續支分為Ⅰ型（ⅠA、ⅠB）、Ⅱ型(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ型(ⅢA、ⅢB)（圖1）。其中ⅠA型為臨床常見類型，發生率為90.37%；其次為ⅠB型，發生率為 5.44%；Ⅱ型(ⅡA、ⅡB)發生率2.93%；Ⅲ型(ⅢA、ⅢB)臨床發生率較低，為1.25%（表一）。對ⅠA型，測量腓骨小頭近端水平面至第1延續支起點距離：左側C（34.971±5.287）mm、右側 C（37.003±5.260）mm；至第 2 延續支起點距離：左側D（60.366±9.357）mm、右側D（64.256±11.582）mm（表 2）。

表1 腘動脈延續支分型類型及發生率[±s,肢 (%)]

表1 腘動脈延續支分型類型及發生率[±s,肢 (%)]

組別 肢 男(n)女(n) 年齡（歲） ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB左側肢體 112 78 21 62.7±13.0 98（87.50） 7（6.25） 3（2.67） 2（1.78） 1（0.89） 1（0.89）右側肢體 127 90 28 63.9±13.8 118（92.91） 6（4.72） 1（0.79） 1（0.79） 1（0.79） 0（0.00）P值 0.667 0.491 0.157 0.604 0.255 0.489 0.929 0.286 t（ χ2）值 0.185 0.689 2.005 0.269 1.293 0.479 0.008 1.139

表2 ⅠA型延續支起點至腓骨小頭近端水平面距離(±s,mm)

表2 ⅠA型延續支起點至腓骨小頭近端水平面距離(±s,mm)

注：C值為腓骨小頭近端水平面至第1延續支起點距離；D值為腓骨小頭近端水平面至第2延續支起點距離

組別 例數（肢） 男(n) 女(n) 年齡(歲) C值 D值左側肢體 99 78 21 61.8±12.9 34.971±5.287 60.316±9.357右側肢體 118 90 28 63.6±13.4 37.003±5.260 64.256±11.582 P值 0.659 0.318 0.005 0.007 t（ χ2）值 0.195 1.000 2.820 2.000

臨床依據雙下肢CTA影像，根據延續支主干發出的部位、數量、走行等特點，將腘動脈延續支分為Ⅰ型（ⅠA、ⅠB）、Ⅱ型(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ型(ⅢA、ⅢB)。Ⅰ型：腘動脈延續支自腓骨小頭近端平面以遠發出，分為ⅠA、ⅠB型，ⅠA型為臨床最常見型，共有脛前動脈、脛后動脈、腓動脈三支延續支，并依次發出（紅箭頭、藍箭頭所示），C值為腓骨小頭近端水平面至第1延續支起點距離，D值為腓骨小頭近端水平面至第2延續支起點距離；ⅠB型為三支延續支自腘動脈同時分出（紅箭頭所示）。Ⅱ型：腘動脈延續支自腓骨小頭近端平面以遠發出，有脛前動脈、腓動脈兩支延續支（紅箭頭所示）；分為ⅡA、ⅡB亞型；ⅡA為脛后動脈無顯影；ⅡB型為腓動脈至遠端移行為脛后動脈位置至足底（藍箭頭所示）。Ⅲ型：腘動脈第一延續支自腓骨小頭近端平面以近發出（紅箭頭所示），腘動脈共有脛前動脈、脛后動脈、腓動脈三支延續支；分為ⅢA、ⅢB亞型；ⅢA為脛后動脈與腓動脈共干（藍箭頭所示）；ⅢB為脛前動脈與腓動脈共干（藍箭頭所示）（圖1）。

圖1 雙下肢CTA影像

3 討論

3.1 下肢CTA檢查意義

下肢CTA檢查是用含碘對比劑和CT成像設備進行動脈疾病評估及診斷的成像技術[2-3]，是一種有效、無創的顯像方法，目前廣泛應用于下肢動脈瘤、動靜脈畸形、糖尿病下肢血管病變、下肢脈管炎、下肢動脈損傷等血管性病變的診斷，有重要的臨床診斷價值。而雙源CT具有掃描速度快、時間分辨率和空間分辨率高、解剖覆蓋面廣、后處理功能強大、操作方便快捷、無創傷等特點[4]。多種后處理方法的聯合應用，可以清晰全面地顯示下肢血管病變部位，在下肢血管成像方面具有明顯的優勢[5]。

雙下肢CTA能準確清晰地顯示腘動脈及其延續支走行、發出部位及延續支變異情況；而顯影清晰的影像資料能準確反映腘動脈走向及延續支的特點，為詳細研究腘動脈及其延續支的解剖提供大數據和真實有效資料；對于臨床考慮腘動脈損傷患者，雙下肢CTA檢查影像能清晰顯示下肢腘動脈斷端位置、延續支損傷情況、血管缺損長度等，為腘動脈損傷的術前診斷及手術治療、術后療效，提供更多更全面的信息。

3.2 腘動脈延續支臨床分型及其意義

腘動脈及其延續支因與股骨腘面、膝關節、脛骨上段關系密切，當股骨髁上骨折、膝關節脫位或脛骨平臺骨折時，易傷及腘動脈[6-7]。而在臨床工作中發現，腘動脈延續支分支數量、分支形式、發出位置等存在變異情況，如脛后動脈缺如、延續支高位發出等，影響臨床治療效果。筆者查閱國內外文獻資料，臨床未對腘動脈的延續支特點做出詳細的分型；高士濂等[8]將腓動脈分布類型分為Ⅰ型（Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd）、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，概括了腓動脈的發出及走行特點。但傳統的腘動脈及其延續支解剖描述因解剖標本數量、質量、解剖方式等缺乏，無法完整顯示腘動脈及其延續支的特點及變異情況。而顯影清晰的雙下肢CTA影像資料能準確反映腘動脈走向及延續支的特點，為詳細研究腘動脈及其延續支的解剖提供大數據和真實有效的資料。

我院團隊通過顯影清晰的下肢CTA影像資料，分析、總結腘動脈及其延續支的解剖特點，以腓骨小頭近端平面為標識，將腘動脈延續支情況分為Ⅰ型（ⅠA、ⅠB）、Ⅱ型(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ型(ⅢA、ⅢB)（圖 1）。

Ⅰ型：共229肢，發生比率為95.81%。 腘動脈延續支自腓骨小頭近端平面以遠發出，共有脛前動脈、脛后動脈、腓動脈三支延續支，分為ⅠA、ⅠB亞型，其中ⅠA共216肢，發生率為90.37%，為臨床最常見類型，脛前動脈、脛后動脈和腓動脈自腘動脈依次分出（紅箭頭、藍箭頭所示），脛后動脈與腓動脈共干；ⅠB共13肢，發生率為5.44%，為脛前動脈、脛后動脈和腓動脈自腘動脈同時分出（紅箭頭所示）。

Ⅱ型：共7肢，發生比率為2.93%。腘動脈延續支自腓骨小頭近端平面以遠發出，有脛前動脈、腓動脈兩支延續支，分為ⅡA、ⅡB亞型。其中ⅡA共4肢，發生率為1.67%，腘動脈共有脛前動脈、腓動脈兩支延續支（紅箭頭所示），脛后動脈無顯影；ⅡB共3肢，發生率為1.25%，腘動脈共有脛前動脈、腓動脈兩支延續支（紅箭頭所示），腓動脈近端沿腓骨內緣下行，至踝關節上方轉向內后，移行為脛后動脈位置至足底（藍箭頭所示）。

Ⅲ型：共3肢，發生比率為1.25%。腘動脈第1延續支自腓骨小頭近端平面以近發出（紅箭頭所示），分為ⅢA、ⅢB亞型；其中ⅢA共2肢，發生率為0.84%，腘動脈共有脛前動脈、脛后動脈、腓動脈三支延續支，脛前動脈自腓骨小頭近端平面以近發出（紅箭頭所示），脛后動脈與腓動脈共干（藍箭頭所示）；ⅢB共1肢，發生率為0.42%，共有脛前動脈、脛后動脈、腓動脈三支延續支，脛前動脈自腓骨小頭近端平面以近發出（紅箭頭所示），脛前動脈與腓動脈共干（藍箭頭所示）。

對臨床常見分型ⅠA型，以腓骨小頭近端平面為起點，測量腘動脈第1延續支（脛前動脈）起點距離（C 值）：左側肢體 C（34.971±5.287）mm、右側肢體 C（37.003±5.260） mm；至第 2延續支（脛后動脈、腓動脈）起點距離（D值）：左側肢體 D（60.366±9.357）mm、右側肢體 D（64.256±11.582）mm。

腘動脈延續支基于雙下肢CTA的臨床分型，直觀顯示了腘動脈及其延續支的特點及變異情況，對腘動脈的臨床解剖起到了有益的補充作用；并對臨床腘動脈損傷的診斷描述、手術治療及預后提供了有效依據；而臨床常見ⅠA型延續支起點距離的測量，對腘動脈斷裂患者術中C型臂X線機準確定位、判斷延續支位置及損傷情況，提供數據支持，具有較確切的臨床意義。