局轉皮瓣聯合PRP修復術后切口緣皮膚壞死

孫凱，孫玉福

（天津市第一中心醫院 骨科，天津 300192）

富血小板血漿 (Platelet-rich Plasma，PRP)是自體全血經兩次離心后所制備的富含生長因子的濃縮血小板的血漿，其所含的血小板濃度至少為全血的4倍以上，其含有多種與創傷愈合有關的生長因子[1]。近年來，PRP在促進軟組織損傷愈合、抗感染及縮短傷口愈合時間的研究逐漸增多[2]。臨床中，術后切口緣皮膚壞死一旦發生若不及時處理，傷口遷延不愈，感染蔓延至關節腔及內固定物中，導致手術失敗。因此，2013年10月-2015年10月，本研究在相關研究基礎上，對10例術后切口緣皮膚壞死徹底清創后采用皮瓣或肌皮瓣聯合應用PRP用于創面修復，臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男6例，女4例；年齡25～66歲，平均45.6歲。其中膝關節置換術后4例，髕骨骨折術后6例；左側5例，右側5例。合并糖尿病6例，高血壓病4例，血友病2例，吸煙史7例，BMI增高6例。切口緣皮膚壞死范圍 3.5 cm×3.0 cm～11.0 cm×10.0 cm；清創時間為術后至皮膚壞死15～30 d，平均15 d。傷口分泌物細菌培養6例無細菌生長，4例為表皮葡萄球菌陽性。

1.2 手術方法

1.2.1 徹底清創

首先切除所有壞死皮膚、韌帶、骨外露、筋膜及周圍軟組織、肌肉（本組5例）；內固定物、假體外露，傷口分泌物細菌培養為陰性者，需切開關節囊，清除凝血塊及其他絮狀物，保留內固定物（本組5例），本組中4例膝關節置換術后傷口皮膚壞死，但人工關節均予以保留。創面用沖洗槍及消毒液反復沖洗。

1.2.2 皮（肌皮）瓣修復

根據切口緣皮膚壞死范圍設計皮瓣。皮瓣近側可達傷口上2.0～5.0 cm，遠側可至傷口下2.0～8.0 cm，旋轉點在傷口上下3.0～5.0 cm處[3]。以隱動脈為蒂切取皮瓣為例：沿遠近兩側皮膚解剖分離，從深筋膜層制備局轉皮瓣至隱動脈蒂部，皮瓣順時針覆蓋壞死創面。本組皮瓣切取范圍11.0 cm×15.0 cm～13.0 cm×17.0 cm。供區斷層皮片游離移植修復。

1.2.3 制備PRP

用含ACD-A抗凝劑負壓采血管采集患者靜脈血20 mL，經第一次以2 400 rpm/min離心10 min后，取上層血漿至交界面下2.0 mm，再以3 500 rpm/min離心15 min，棄去上清液的3/4，其余搖勻后即為PRP。將收集完備的PRP注射入皮瓣與組織間隙，觀察皮瓣成活及植皮區傷口愈合狀態。

1.3 術后處理

術后置引流管引流，48 h后拔除；根據傷口分泌物細菌培養結果選擇靜脈滴注敏感抗生素7～10 d；傷口持續烤燈照射7 d；應用改善微循環等治療7～10 d；血友病患者持續補充凝血因子；游離皮瓣區荷包加壓包扎10～12 d；術后關節制動于伸直位，在植皮成活后逐漸行關節功能康復訓練。

2 結果

所有患者術后10～12 d常規打開加壓荷包。荷包下創面呈現正常皮膚顏色，觸之血運均可；術后14～18 d傷口拆線，皮瓣、肌皮瓣均成活，創面一期愈合；供區植皮均成活，切口均一期愈合。所有病例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15個月。皮瓣與肌皮瓣外形、血運、感覺及質地良好；內固定物及假體無松動、移位；無感染復發。

典型病例：患者 男，38歲，右膝血友病性關節置換術后傷口壞死。入院診斷：右膝關節血友病性關節置換術后皮膚壞死甲型血友病。入院后予以傷口清創，行局轉皮瓣聯合PRP注射修復創面，術后1個月傷口完全愈合（圖1-5）。

圖1 術前皮膚壞死面積

圖2 術中皮瓣設計

圖3 供區游離植皮

3 討論

3.1 術后切口緣皮膚壞死的危險因素

局部軟組織血運會受到全身及局部多種因素的影響。全身性因素有高齡、糖尿病、吸煙、肥胖等[3]。長期高血壓、糖尿病病史，導致微循環功能障礙，毛細微血管病變致術后傷口愈合不良；吸煙可使外周血管收縮，抑制真皮微循環；術區廣泛瘢痕、術中切口內部瘢痕組織增生，血管結構遭初次手術破壞，局部解剖發生變化等[4]；術中因素包括操作粗暴、軟組織長時間牽拉等；術后因素包括敷料包扎過緊、植皮區皮下血腫形成、關節屈曲過早等[5]。肥胖患者皮下脂肪含量增多也是導致切口感染壞死的高危因素[4]。本組患者均有一些高危因素造成術后切口緣皮膚壞死。

3.2 PRP在創面愈合上的優勢

軟組織損傷愈合是一復雜的病理生理過程，參與其中的生長因子的種類及相互間的作用機制是目前研究的熱點[6]。PRP中血小板可以產生如血小板衍生生長因子（PDGF）、轉化生長因子（TGF）、表皮細胞生長因子（EGF）、血管內皮細胞生長因子（VEGF）、類胰島素樣生長因子（IGF）等[7]。PDGF可刺激內皮細胞生長，增加創面中成纖維細胞及趨化中性粒細胞和單核細胞，促進毛細血管生成、膠原合成增加及肉芽生長[8]；TGF通過刺激上皮細胞進而增加皮膚角化細胞的遷移和增殖，參與多種炎癥反應和刺激細胞外基質的合成[9]；EGF對表皮細胞、成纖維細胞等有趨化性和促分裂增殖的作用，透過成纖維細胞的增殖，增加膠原的合成[10]；VEGF可促進內皮細胞增殖，誘導新生血管形成，為細胞生長和新生毛細血管網的建立提供營養[8，11]；IGF-I可刺激血管內皮細胞向創傷部位遷移，促進新生血管形成，并可與PDGF協同作用增加表皮及內皮的再生[8，12]。

富血小板血漿的優點包括：取自體靜脈血，無免疫排斥反應[13]；生長因子與凝血酶作用，形成富血小板凝膠，貼附創面防止生長因子流失，為肉芽組織生長提供新鮮濕潤環境；凝血系統的激活，血小板自主收縮創面，防止感染的進一步擴散及蔓延；另外其內容物中含大量白細胞，具備抗感染能力；對患者無二次創傷，且無遠期致畸、致腫瘤等副作用[10]；制備過程相對簡單、時間短、操作簡易、成本低，還可降低化膿性關節炎、慢性骨髓炎的發生率及行多次手術的幾率[10]。本研究通過局轉皮瓣聯合PRP應用于創面修復，探討其促進軟組織損傷愈合及抗感染等作用，為進一步臨床應用提供依據。

綜上所述，這種治療方法富含血小板并激活生成多種生長因子，在治療術后皮膚壞死及其相關軟組織壞死的應用中有著良好的應用前景。但本研究病例相對較少、隨訪時間短，是否存在PRP干擾肉芽組織生長及細菌培養陽性時使用PRP是否存在禁忌證尚需進一步隨訪。