微創雙切口在腕管綜合征治療中的應用

鄭水長，趙領峰，朱宇，李毅，李高磊，董帥

（1.鄭州大學第二附屬醫院 骨科，河南 鄭州 450003；2.鄭州中泰創傷手外科醫院 骨科，河南 鄭州 450003）

腕管綜合征是正中神經在腕管內受壓所致，在神經卡壓中最常見，以手部麻痛、橈側感覺改變、大魚際肌萎縮及夜間痛醒史為典型特征[1]。腕管綜合征多為原發性，但是有證據證明和代謝、內分泌紊亂、炎癥性疾病、腕管周圍腫瘤、職業、創傷、感染等有關。2016年10月-2018年11月，我科共收治腕管綜合征患者35例，均經過腕管B超或MR檢查，排除感染、腫瘤及炎癥性疾病，經微創雙切口手術治療，獲得滿意的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，女25例，男10例；年齡43～73歲，平均52歲。其中左手10例，右手15例，雙手10例；職業：工人8例，農民16例，公務員5例，教師6例，全部病例均有不同程度橈側三個半手指麻木癥狀，其中18例有夜間痛醒病史，示指指腹的兩點辨別覺平均為（6.6±0.2）mm。所有病例術前均采用正規保守治療（休息、制動或封閉治療），癥狀無明顯緩解或輕微緩解后反復發作而要求手術治療。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯或局部神經阻滯麻醉，麻醉后于腕橫紋以近標注出掌長肌腱和橈側腕屈肌腱，近端腕橫紋切口線約1.0 cm，正中神經返支體表投影約1.0 cm。消毒，鋪無菌巾，驅血止血帶充血，近端腕橫紋沿切口線作橫切口長約1.0 cm，遠端1.0 cm縱切口，達深筋膜。近端切口識別掌長肌后，于掌長肌深面腕橫韌帶淺面向遠端開一潛行通道，直達遠端切口，以橡皮條通過并垂直皮膚牽拉保護掌淺弓。切斷切口近端部分腕橫韌帶，直視下以彎的腦膜剪松解近側腕橫韌帶，遠端切口松解腕橫韌帶遠側部分，直至遠近端腕橫韌帶徹底打通并松解（注意此過程中始終保持腦膜剪尖端朝向尺側，避免損傷返支）。拉鉤置于近端切口盡量提拉，顯露正中神經，發現正中神經受壓形成環形縮窄者，以顯微器械直視或鏡下松解神經外膜；遠端切口拉鉤盡量提拉，暴露正中神經返支，若正中神經返支入肌門處有纖維卡壓，切斷松解之。術后切口以可吸收線縫合，置煙卷引流，無菌紗布加壓包扎，腕關節及患手置于功能位。24 h后換藥拔引流管，指導手指伸屈活動。

2 結果

本組35例均獲得20～25個月隨訪，平均（22.2±2.5）個月，其中1例術中正中神經返支不完全損傷，隨訪3個月恢復。平均手術時間20 min，出血量＜5 mL。所有大魚際肌萎縮患者明顯改善，捏力改善。無瘢痕攣縮、燒灼樣感及掌側痛等癥狀發生。35例均無血管和肌腱損傷，無血腫，無弓弦狀畸形。采用Kelly評定法[2]評價臨床療效，優30例(癥狀完全消失)，良5例(癥狀明顯改善)。本組無癥狀加重病例，優良率100%，示指腹兩點辨別覺恢復至平均（4.1±0.2）mm，典型病例見圖 1-4。

圖1 術前切口設計

圖2 術中切口，箭頭所指正中神經返支，術中松解

圖3 術后3 d換藥

圖4 術后3個月復查切口情況

3 討論

腕管為一骨性纖維管道，橈側為舟狀骨及大多角骨，尺側為豌豆骨及鉤狀骨，背側為頭骨舟狀骨及小多角骨，掌側為腕橫韌帶。腕管內有拇長屈肌腱、指淺、指深屈肌腱及正中神經，任何引起腕管容量減小的原因均可致正中神經受壓，引起疼痛麻木和拇指肌肉無力感等癥候群[3]。腕管綜合征是最常見的卡壓綜合征，手術治療效果優于保守治療，常用的幾種手術方式包括：傳統的標準開放入路、單一或多個關節鏡入路、小切口開放入路[4-7]。

傳統的開放手術在過去被認為是治療腕管綜合征最好的方法，直視下操作，減壓松解徹底，效果好；但是缺點也不容忽視，手術切口大、疼痛性瘢痕、神經瘤等[8-9]。隨著近年微創技術的發展，對于腕管綜合征的治療也趨于微創化，內窺鏡技術發展迅速，取得了較好的臨床效果。內窺鏡技術可避免損傷無髓鞘神經纖維，這些神經纖維是位于手掌側疏松結締內正中神經的皮穿支[10]。而掌側疼痛和上述神經纖維的損傷有直接的關系[11]。內窺鏡技術具有切口小、組織創傷輕、手術時間短、恢復快等優點。有研究表明，內窺鏡技術也存在松解不徹底、血管神經損傷、肌萎縮恢復差等缺點[12-14]。

微創雙切口技術具備傳統手術和內窺鏡技術的所有優點，并克服了他們大部分缺點。單切口雖然損傷較小，但僅可部分直視下松解腕橫韌帶,對腕橫韌帶松解可能不徹底，且存在損傷正中神經返支及掌淺弓的風險。

根據解剖學研究及臨床觀察，總結手術治療腕管綜合征術后功能恢復不理想的最常見原因是松解神經不徹底。傳統手術和內窺鏡都能充分松解正中神經主干，但對支配大魚際肌的正中神經返支的松解沒有引起足夠的重視，這可能是術后大魚際肌功能恢復不佳、手術療效不滿意的原因[15]。研究表明正中神經返支99%是從正中神經橈掌側發出，穿或不穿過腕橫韌帶到達魚際肌，體表標志為中指末節偏尺側1.9 mm，遠端0.9 mm[16-17]。據此，可松解并有效避免返支的損傷。

本組病例采用雙切口技術，損傷較小，對于遠近端腕橫韌帶和正中神經返支均在直視下松解，達到了解除壓迫（包括正中神經及返支）、松解神經的目的。中遠期隨訪優良率達100%，無并發癥發生，進一步說明微創雙切口松解腕管綜合征是安全有效的。該方法損傷小、安全性高、術后瘢痕小、恢復快、治療費用不高，患者易接受，是目前最安全、效果最好的治療方法之一。