旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣在四肢創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

李培，郭亮，林金貴，林世備，吳學(xué)軍

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院 手外科，福建 福州 350000）

以旋髂淺動(dòng)脈為蒂的髂腹股溝游離皮瓣是McGregor和Jackson[1]在1972年首次成功應(yīng)用，但由于該皮瓣游離移植有一定的技術(shù)難度，且有新的皮瓣供區(qū)的不斷出現(xiàn)，使得本皮瓣作為游離移植很少在臨床上應(yīng)用。近年來，由于“超級(jí)顯微”概念的提出，且本皮瓣具有供區(qū)破壞小、切取方便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上開始廣泛應(yīng)用。2015年12月-2018年11月，我們應(yīng)用以旋髂淺動(dòng)脈為蒂的髂腹股溝皮瓣游離移植修復(fù)四肢軟組織缺損44例，并進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例，男34例，女10例；年齡4～66歲，平均35歲。致傷原因：車禍傷18例，機(jī)械傷14例，重物壓砸傷7例，熱壓傷2例，電擊傷1例，瘢痕攣縮松解1例，炎性腫物1例。缺損部位：下肢29例，上肢15例；軟組織缺損38例，軟組織并骨缺損6例。創(chuàng)面缺損最大面積27.0 cm×15.0 cm，最小面積7.0 cm×3.0 cm。骨缺損最長(zhǎng)7.0 cm，最短3.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：全麻或硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，患肢常規(guī)應(yīng)用止血帶。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、沖洗后，更換器械、手套，重新鋪巾。解剖受區(qū)血管并用血管夾阻斷，觀察遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)無影響后，剪取布樣，包扎創(chuàng)面。

皮瓣設(shè)計(jì)與切取：以腹股溝韌帶下方約2.0 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處與髂前上棘連線為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，如果需要增加皮瓣血管蒂部的長(zhǎng)度，可將皮瓣沿該軸線向后外側(cè)設(shè)計(jì)，后側(cè)不要超過腋后線。在腹股溝區(qū)切開，在淺筋膜淺層（Camper筋膜）解剖出旋髂淺靜脈并向近端適當(dāng)解剖，然后根據(jù)術(shù)前多普勒定位情況在靜脈附近的深層（Camper筋膜與Scarper筋膜之間）尋找旋髂淺動(dòng)脈的淺支并向近端解剖至旋髂淺動(dòng)脈的始發(fā)動(dòng)脈，腹股溝淋巴結(jié)會(huì)恒定地位于旋髂淺動(dòng)脈淺層，可以做為解剖標(biāo)志，該淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)是旋髂淺動(dòng)脈淺支穿出深筋膜處。在深筋膜深層向近端解剖旋髂淺動(dòng)脈淺支的過程中，一般會(huì)發(fā)現(xiàn)旋髂淺動(dòng)脈深支，這時(shí)可以分別向近、遠(yuǎn)端解剖游離深支，如果沒有發(fā)現(xiàn)深支，則在髂前上棘遠(yuǎn)端切開在深筋膜下尋找旋髂深動(dòng)脈深支的穿支，然后沿該穿支逆行解剖深支。股外側(cè)皮神經(jīng)與旋髂淺動(dòng)脈深支在深筋膜深層呈垂直方向走行，可作為尋找深支的解剖標(biāo)志。旋髂淺動(dòng)脈深支、淺支均解剖至源動(dòng)脈處后，記錄深淺支的起源動(dòng)脈、是否共干、深支與股外側(cè)皮神經(jīng)的關(guān)系。然后切開皮瓣周邊并在深筋膜淺層游離皮瓣，待皮瓣完全游離，只有血管蒂與身體相連，觀察皮瓣血運(yùn)良好后，在旋髂淺血管起始處切斷并結(jié)扎。測(cè)量記錄各血管的口徑。供區(qū)直接縫合。

皮瓣移植：皮瓣移至受區(qū)后，皮瓣縫合固定數(shù)針。如果受區(qū)動(dòng)脈與旋髂淺動(dòng)脈口徑相匹配，則動(dòng)脈進(jìn)行端端吻合，如果不匹配，則行端側(cè)吻合，靜脈均行端端吻合。血管吻合完成后，觀察皮瓣血運(yùn)良好，置引流管，縫合，包扎，石膏固定。

2 結(jié)果

本組44例中40例皮瓣全部成活，3例部分成活，1例完全壞死，隨訪3個(gè)月～6年，部分成活的3例均未做特殊處理，經(jīng)換藥創(chuàng)面愈合，完全壞死的1例再次行皮瓣修復(fù)（圖1-6）。

圖1 右小腿軟組織缺損22.0 cm×15.0 cm，骨外露8.0 cm

圖2 左髂腹股溝皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 左髂腹股溝皮瓣切取

圖4 移植術(shù)后即刻效果

圖5 移植術(shù)后2周創(chuàng)面外觀

圖6 移植術(shù)后2周供區(qū)外觀

旋髂淺動(dòng)脈的解剖：39例旋髂淺動(dòng)脈均起自股動(dòng)脈，3例與旋髂深動(dòng)脈共干，2例起自股深動(dòng)脈；旋髂淺動(dòng)脈深、淺支共干39例，深、淺支不共干的5例；44例均存在旋髂淺靜脈，42例存在伴行靜脈；旋髂淺動(dòng)脈起始部位的口徑最大1.6 mm，最小0.5 mm，平均1.0 mm，其伴行靜脈口徑最大2.0 mm，最小0.5 mm，平均1.1 mm，旋髂淺靜脈口徑最大1.8 mm，最小1.0 mm，平均1.3 mm。旋髂淺動(dòng)脈深支與股外側(cè)皮神經(jīng)的關(guān)系：血管位于神經(jīng)淺層的35例，血管位于神經(jīng)束之間的5例，血管位于神經(jīng)深層的4例。

3 討論

3.1 旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

近年來隨著顯微外科的發(fā)展及顯微技術(shù)的進(jìn)步，旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用。盡管其穿支血管口徑小，但可供應(yīng)創(chuàng)面范圍大，適用于修復(fù)四肢多處創(chuàng)面的缺損。其優(yōu)點(diǎn)：⑴供區(qū)隱蔽，一般均可直接縫合，文獻(xiàn)報(bào)道供區(qū)寬度在10 cm以內(nèi)可以直接縫合[2]，本組中寬11 cm以內(nèi)的創(chuàng)面均予一期直接縫合；⑵切取方便、皮膚柔軟；⑶皮瓣可切取面積大，本組中皮瓣最大面積為27 cm×15 cm；⑷穿支恒定，對(duì)患者損傷小[3]；⑸若存在骨缺損，可行復(fù)合組織骨瓣一期修復(fù)創(chuàng)面及骨缺損[4]。該皮瓣缺點(diǎn)：皮瓣沒有可供接合的神經(jīng)，血管口徑細(xì)、血管蒂相對(duì)較短。

3.2 旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣移植的要點(diǎn)

皮瓣的切取要點(diǎn)：皮瓣的切取方法有順行切取和逆行切取兩種。逆行切取簡(jiǎn)單快速，但其在腹股溝區(qū)的走行及起源變異較大，易導(dǎo)致血管蒂偏離皮瓣軸心線。順行法直接在起源動(dòng)脈處解剖，可隨時(shí)調(diào)整皮瓣軸線，但辨認(rèn)旋髂淺動(dòng)脈較困難。綜上所述，我們建議大面積皮瓣采用逆行法切取，小面積皮瓣采用順行法切取。切取皮瓣過程我們的經(jīng)驗(yàn)：⑴術(shù)前使用DSA或多普勒對(duì)穿支進(jìn)行定位；⑵術(shù)中在定位點(diǎn)附近沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開，首先在Camper筋膜內(nèi)找到旋髂淺靜脈，然后在靜脈深層尋找旋髂淺動(dòng)脈穿支；⑶腹股溝淋巴結(jié)會(huì)恒定地出現(xiàn)在淺支穿出深筋膜附近，可以作為尋找旋髂淺動(dòng)脈淺支的解剖標(biāo)志；⑷為增加血管蒂的長(zhǎng)度和口徑，應(yīng)盡量在皮瓣動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎、切斷。也可將靠近血管蒂的皮瓣作去表皮處理以增加血管蒂長(zhǎng)度；⑸當(dāng)切取旋髂淺動(dòng)脈深支穿支皮瓣時(shí)，因其穿支比較恒定，最好采取逆行法解剖，但在解剖深支的過程中應(yīng)注意深支與股外側(cè)皮神經(jīng)關(guān)系，勿損傷神經(jīng)。

皮瓣的修薄要點(diǎn)：多位學(xué)者都對(duì)皮瓣修薄的方法進(jìn)行了報(bào)道[5-9]。我們認(rèn)為：皮瓣遠(yuǎn)端三分之一可以大膽地切除脂肪層，可切至真皮層；皮瓣近端在淺筋膜的深、淺層之間游離后，再在顯微鏡下應(yīng)用“蟲蛀”法[5]進(jìn)一步對(duì)淺層的脂肪組織進(jìn)行修剪。皮瓣修薄需在皮瓣斷蒂前進(jìn)行，術(shù)中要徹底止血。

血管吻合的要點(diǎn)：旋髂淺動(dòng)脈的口徑細(xì)小，與四肢主干血管口徑不匹配，端端吻合較為困難。故我們建議皮瓣動(dòng)脈與受區(qū)動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合，其優(yōu)點(diǎn)：⑴可以解決血管口徑不匹配問題；⑵由于受區(qū)血管吻合口處的平滑肌被切斷，可減少吻合口痙攣的發(fā)生；⑶保留了供區(qū)血管的連續(xù)性，不破壞受區(qū)血供。旋髂淺靜脈的口徑較大[10]，與受區(qū)靜脈口徑基本相匹配，本組病例中靜脈的平均口徑是1.3 mm，可以進(jìn)行端端吻合。

并發(fā)癥的防治要點(diǎn)：供區(qū)傷口裂開是術(shù)后常見并發(fā)癥，主要原因是傷口縫合張力過大，傷口內(nèi)積血、感染等。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)能預(yù)防術(shù)后傷口崩裂，促進(jìn)愈合[11-12]。我們的經(jīng)驗(yàn)：⑴術(shù)中徹底止血；⑵如果傷口縫合張力大，術(shù)后應(yīng)屈髖屈膝位，一周后逐漸伸直，兩周內(nèi)要避免大幅度活動(dòng)；⑶傷口縫線最好不要用可吸收縫線；⑷如果創(chuàng)面無法直接縫合，可一期植皮。另外，術(shù)中可能損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，如果神經(jīng)損傷，可用9/0顯微縫合線接合神經(jīng)。

3.3 皮瓣的應(yīng)用范圍

旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣不僅可應(yīng)用于四肢創(chuàng)面的修復(fù)，也可應(yīng)用于頭、面、頸、軀干等部位的創(chuàng)面修復(fù)，同時(shí)也適用于舌、乳房等器官再造[13-16]。可利用淺支的腹外斜肌腱膜支、淋巴結(jié)支、深支的縫匠肌肌支、髂骨支切取多組織的嵌合皮瓣、分頁皮瓣、淋巴皮瓣等[15]。基于上述多功能、多用途及其供求隱蔽的優(yōu)點(diǎn)，該皮瓣較臨床上常用的股前外側(cè)皮瓣有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣優(yōu)點(diǎn)突出，用途廣泛，在臨床創(chuàng)面修復(fù)重建的皮瓣選擇中，可作為首選。另外，大部分旋髂淺動(dòng)脈的淺支與深支是共干存在，共干后淺支在深筋膜內(nèi)都沒有分支，而深支在深筋膜內(nèi)存在多個(gè)分支及皮穿支，這種情況是否認(rèn)為淺支是旋髂淺動(dòng)脈的穿支，而深支應(yīng)該是旋髂淺動(dòng)脈的主干，故對(duì)于深支和淺支的命名還有待進(jìn)一步探討。