溫針灸配合低分子肝素加利伐沙班治療脊髓損傷后下肢靜脈血栓的臨床療效

葛小剛　　蔡旗旗　　牟財(cái)國　　蔡楊陽

[摘要] 目的 觀察溫針灸配合低分子肝素加利伐沙班治療脊髓損傷后下肢靜脈血栓的臨床療效。 方法 選取2019年1—12月我院收治的脊髓損傷后下肢靜脈血栓患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組采用溫針灸配合低分子肝素加利伐沙班治療，對(duì)照組采用低分子肝素加利伐沙班治療。比較兩組患者治療前后D-二聚體、血紅蛋白及下肢靜脈血流速度變化情況，檢測(cè)HIF-1α及TNF-α水平，并評(píng)估治療效果。 結(jié)果 治療后，兩組患者D-二聚體、血紅蛋白水平均低于治療前，下肢靜脈血流速度高于治療前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組患者HIF-1α、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 溫針灸配合低分子肝素加利伐沙班治療脊髓損傷后下肢靜脈血栓，對(duì)患者下肢靜脈血流速度、細(xì)胞因子水平及臨床指標(biāo)改善顯著，療效可靠，可在臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] 溫針灸;低分子肝素;加利伐沙班;脊髓損傷;下肢靜脈血栓;靜脈血流速度

[中圖分類號(hào)] R651.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）09-0118-04

The clinical efficacy of warm acupuncture combined with low molecular weight heparin and rivaroxaban on venous thrombosis of lower extremity after spinal cord injury

GE Xiaogang? ?CAI Qiqi? ?MOU Caiguo? ?CAI Yangyang

Department of Vascular Surgery， Taizhou First People′s Hospital in Zhejiang Province， Taizhou? ?318020， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of warm acupuncture combined with low molecular weight heparin and rivaroxaban on venous thrombosis of lower extremity after spinal cord injury. Methods A total of 60 patients with lower extremity venous thrombosis after spinal cord injury admitted to our hospital from January to December 2019 were selected and randomly divided into observation group and control group， 30 cases in each group. The observation group was treated with warm acupuncture combined with low molecular weight heparin and rivaroxaban， while the control group was treated with low molecular weight heparin and rivaroxaban. The changes of D-dimer， hemoglobin and velocity of venous blood flow of lower extremity were compared between the two groups before and after treatment， and the levels of HIF-1α and TNF-α were detected， and the therapeutic efficacy was evaluated. Results After treatment， the levels of D-dimer and hemoglobin in the two groups were lower than before treatment， and the lower extremity venous blood flow velocity was higher than before treatment， and the observation group was better than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）; After treatment， the levels of HIF-1α and TNF-α in the two groups were lower than those before treatment， and the levels in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）; The total effective rate of the observation group was 93.33%， which was higher than 70.00% of the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Warm acupuncture combined with low molecular weight heparin and rivaroxaban in the treatment of venous thrombosis of lower extremity after spinal cord injury can significantly improve the velocity of venous blood flow of lower extremity， cytokine level and clinical indexes. It has reliable therapeutic efficacy， which can be widely promoted in clinical practice.

[Key words] Warm acupuncture; Low molecular weight heparin; Rivaroxaban; Spinal cord injury; Venous thrombosis of lower extremity; Velocity of venous blood flow

脊髓損傷是臨床常見的骨科疾病，多由交通事故、高空墜落等創(chuàng)傷所致，患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能障礙，給社會(huì)及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。下肢靜脈血栓是脊髓損傷后最為常見的并發(fā)癥，以往研究報(bào)道，脊髓損傷后下肢靜脈血栓發(fā)病率高達(dá)50%～80%[2]，一方面會(huì)對(duì)患者早期功能鍛煉及臨床康復(fù)產(chǎn)生影響;另一方面會(huì)降低患者預(yù)后，影響患者生存質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞，威脅患者生命安全，因此給予積極處理及治療尤為重要。以往臨床針對(duì)脊髓損傷后下肢靜脈血栓多采用抗凝、溶栓及低分子肝素等治療，盡管能緩解患者病情，但效果不理想[3]。近年來，中醫(yī)在治療脊髓損傷后下肢靜脈血栓方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其中針灸療法具有舒筋通絡(luò)、消痛解瘀的作用，能抑制血栓形成。為探究其臨床有效性，本研究收集脊髓損傷后下肢靜脈血栓病例60例，旨在分析不同治療方案的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月我院收治的脊髓損傷后下肢靜脈血栓患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組中男17例，女13例，年齡32～76歲，平均（52.63±4.72）歲;損傷部位：頸髓12例，胸髓8例，腰髓7例，其他3例。對(duì)照組中男16例，女14例，年齡33～75歲，平均（52.53±4.59）歲;損傷部位：頸髓13例，胸髓7例，腰髓7例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI診斷均確診為脊髓損傷后下肢靜脈血栓者[4];②調(diào)查前向患者及家屬說明研究目的及相關(guān)注意事項(xiàng)，家屬表示理解，自愿參與研究，征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎存在受損狀況者;②精神異常、心理疾病及意識(shí)不清者;③存在惡性腫瘤疾病者;④聽力受損、溝通不暢，對(duì)研究配合度較差或抗拒者;⑤合并血液系統(tǒng)疾病及出血傾向者;⑥合并凝血功能障礙者;⑦妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 方法

兩組患者均保持絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)患者將患肢抬高，高于心臟水平，以距離床面20～25 cm為宜。加強(qiáng)對(duì)患者的飲食干預(yù)及指導(dǎo)，確保患者大便通暢。對(duì)照組采用低分子肝素（天津紅日藥業(yè)股份有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20000705;規(guī)格：1.0 mL∶5000AXa單位）皮下注射4100 U，2次/d，治療時(shí)間為1個(gè)月;飯后給予利伐沙班（Bayer AG;批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20140132;規(guī)格：10 mg×5片/盒）口服，10 mg/次，每日1次，連續(xù)治療1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫針灸治療，選擇陽陵泉、三陰交、太沖穴及足三里穴，實(shí)施針刺，得氣后選擇長度為2 cm的針柄套艾條實(shí)施溫針灸治療，每次30 min，每日1次，10 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢測(cè)兩組患者治療前及治療后1個(gè)月D-二聚體、血紅蛋白、HIF-1α、TNF-α水平及下肢靜脈血流速度，并比較兩組臨床治療效果。①入院次日清晨指導(dǎo)患者空腹采血4 mL，以3000 r/min的離心速度離心，分離血清，保存于-45℃冰箱環(huán)境中待測(cè)。血漿D-二聚體、HIF-1α、TNF-α水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，相關(guān)試劑盒購自武漢金開瑞生物工程有限公司。患者下肢靜脈血流速度采用彩色多普勒超聲診斷儀（無錫科美達(dá)醫(yī)療科技有限公司）監(jiān)測(cè)，探頭頻率設(shè)置為5～12 MHz，指導(dǎo)患者保持平臥位，足部外展，沿髂總靜脈、股靜脈及髂外靜脈等進(jìn)行橫縱切面探查，觀察血管走形、內(nèi)徑及血管壁等，檢測(cè)下肢靜脈血流速度。血紅蛋白采用邁瑞全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀BC-5000（廈門海菲生物技術(shù)有限公司）檢測(cè)[5-7]。②療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者治療后患肢栓塞靜脈及血流完全通暢，血栓消失且瓣膜功能良好表示顯效;經(jīng)過治療患者存在部分血栓殘留，栓塞靜脈未全部通暢，血流基本通暢表示有效;治療前后栓塞程度無變化，彩色多普勒診斷顯示無血流信號(hào)表示無效[8]。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血紅蛋白水平及下肢靜脈血流速度比較

治療后，兩組患者血紅蛋白水平低于治療前，下肢靜脈血流速度高于治療前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者治療前后D-二聚體、HIF-1α、TNF-α水平比較

治療后，兩組患者D-二聚體、HIF-1α、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組顯效22例，有效6例，總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，脊髓損傷后往往會(huì)引起損傷平面下自主神經(jīng)功能障礙，部分患者表現(xiàn)為下肢肌肉收縮功能下降，而周圍血管擴(kuò)張又會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈血液回流障礙[9-10]，使血液處于高凝狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)血管壁損傷、血流變緩。再加上長時(shí)間臥床治療，會(huì)導(dǎo)致靜脈管腔阻塞，引起下肢靜脈血栓并發(fā)癥[11]。若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致患者下肢功能喪失，隨著病情進(jìn)展甚至?xí)痨o脈瓣膜功能不全，誘發(fā)肺栓塞，影響患者預(yù)后，降低患者生活質(zhì)量。低分子肝素是臨床治療脊髓損傷后下肢靜脈血栓的常見藥物，其能抑制血小板功能降低，通過對(duì)凝血酶及凝血活性因子Xa的抑制發(fā)揮抗凝作用，在預(yù)防及治療靜脈血栓中有著顯著效果[12]。作為一種新型抗凝藥物，利伐沙班具有高度選擇性，能抑制凝血因子Xa，通過對(duì)凝血瀑布外源性圖形的中斷，降低凝血酶，減少血栓，但效果達(dá)不到預(yù)期。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓損傷后下肢靜脈血栓屬于“血瘀癥”“股腫”范疇，脊髓損傷是督脈受損所致，作為陽經(jīng)之海，督脈受到損傷往往會(huì)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻、經(jīng)脈不暢，患者陽氣達(dá)不到肢體，下肢血脈無法有效得到溫煦，使氣血瘀滯，從而形成下肢靜脈血栓，治療應(yīng)以活血化瘀、舒筋通絡(luò)、調(diào)氣活血為主[13-15]。本研究觀察組患者采用溫針灸配合低分子肝素加利伐沙班治療，結(jié)果顯示，該組患者D-二聚體、血紅蛋白水平及下肢靜脈血流速度指標(biāo)均得到顯著改善，對(duì)照組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)盡管也有所變化，但整體改善幅度小，與觀察組仍存在較大差異，體現(xiàn)了溫針灸治療的優(yōu)勢(shì)。D-二聚體是異性降解產(chǎn)物，是血栓凝固后受到纖溶酶水解作用形成的產(chǎn)物，其作為血栓形成的重要標(biāo)志已被應(yīng)用于血栓性疾病的診斷[16-18]。作為中醫(yī)特色療法，針灸能起到活血化瘀、通脈的作用，在改善患者癥狀方面起效快、作用突出。陽陵泉穴歸屬足少陽膽經(jīng)，有治療肩周炎、落枕、膝關(guān)節(jié)炎、腰扭傷等作用[19];三陰交則是三陰經(jīng)交匯之穴，能起到健脾、活血的作用;太沖穴是臨床上的常用穴位，位于足背部，主要作用為疏肝氣、調(diào)氣血，可疏肝解郁;足三里能補(bǔ)益腎精、強(qiáng)身健體，起到預(yù)防血栓、防治心腦血管疾病的作用。選擇艾條實(shí)施溫針灸不僅有利于疏通血脈、促進(jìn)血?dú)膺\(yùn)行[20-21];且能促進(jìn)血流速度的提升，加快血液回流，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。上述穴位與艾條配合，能有效溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、舒筋活絡(luò)。TNF-a主要來源于巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞，兩種細(xì)胞活化生成細(xì)胞因子，受機(jī)體血流受阻的影響會(huì)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[22-23];HIF-1α是在低氧環(huán)境下產(chǎn)生的轉(zhuǎn)錄因子，以往研究證實(shí)，其表達(dá)與紅細(xì)胞及血管新生密切相關(guān)[24]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過治療后，TNF-a、HIF-1α水平均下降，說明兩種治療方案均能改善患者細(xì)胞因子水平，但從改善幅度看，觀察組降低更為明顯，且治療總有效率為93.33%，體現(xiàn)了該治療方案的有效性。但由于本研究收集樣本少、隨訪時(shí)間短，可能存在一定偏倚，在后續(xù)研究中應(yīng)擴(kuò)大研究規(guī)模，進(jìn)一步探究其遠(yuǎn)期療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

綜上所述，針對(duì)脊髓損傷后下肢靜脈血栓患者在低分子肝素、利伐沙班基礎(chǔ)上配合溫針灸，可作為改善患者癥狀及細(xì)胞因子水平的有效方案，有利于提高下肢靜脈血流速度，效果可靠，可予以臨床推廣。

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（收稿日期：2020-10-14）