Dynesys腰椎動態穩定系統與經后路腰椎椎間融合術PLIF對手術相鄰節段退變影響的Meta分析

楊曉鋒 宋先東 張兆偉 劉春 伍超 岳博宇

[摘要] 目的 系統評價Dynesys腰椎動態穩定系統與經后路腰椎椎間融合術PLIF對手術相鄰節段退變的不同影響。 方法 計算機檢索中國知網、萬方數據庫、重慶維普、PubMed等數據庫，搜集比較Dynesys與PLIF兩種術式對手術相鄰節段腰椎退變影響的文獻，檢索文獻為近6年國內外公開發表的文章，具體時間為2015年1月1日至2020年10月9日。 結果 本研究共納入中文研究14個及英文研究3個，共計17個。描述兩種術式對手術節段上位椎間隙高度H影響的研究共9項，描述兩種術式對手術節段上位椎間活動度ROM影響的研究共15項，描述兩種術式對手術節段下位椎間隙高度H影響的研究共4項，描述兩種術式對手術節段下位椎間活動度ROM影響的研究共7項。 結論 Meta分析結果顯示，兩種術式對手術相近節段椎間隙高度的影響及對手術下節段椎間活動度的影響比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;與Dynesys術相比，PLIF術可以更好地保留手術上節段椎間活動度，而Dynesys術并不能延緩手術相鄰節段的退變。

[關鍵詞] 腰椎動態穩定系統;后路腰椎椎間融合術;腰椎退行性變;Meta分析;相鄰節段

[中圖分類號] R687.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）09-0019-07

Meta-analysis of the influence of Dynesys lumbar dynamic stabilization system and posterior lumbar interbody fusion on the degeneration of adjacent segments

YANG Xiaofeng1? ?SONG Xiandong2? ?ZHANG Zhaowei1? ?LIU Chun1? ?WU Chao1? ?YUE Boyu1

1.Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011， China; 2.the Third Department of Orthopedics， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang University， Mudanjiang? ?157011， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the different effects of Dynesys lumbar dynamic stabilization system on the degeneration of adjacent segments after posterior lumbar interbody fusion（PLIF）. Methods By searching China National Knowledge Infrastructure， Wanfang database， NoteExpress， PubMed and other databases， the effects of Dynesys and PLIF on adjacent segmental lumbar degeneration were collected and compared. The searched literature included articles published at home and abroad in the past 6 years from January 1， 2015 to October 9， 2020. Results A total of 17 literatures were included in this research， including 14 Chinese studies and 3 English studies. There were 9 studies describing the effects of two surgical procedures on the height（H） of the upper intervertebral space of the surgical segment， and 15 studies describing the effects of the two surgical procedures on the range of motion （ROM） of the upper intervertebral space of the surgical segment. There were a total of 4 studies on the influence of the H of the lower intervertebral space， and a total of 7 studies describing the influence of the ROM of the lower intervertebral space of the surgical segment. Conclusion The Meta-analysis showed that the effects of the two procedures on the height of the intervertebral space in the similar segments and the effects on the ROM of the lower segments were not statistically significant（P>0.05）. Compared with Dynesys， PLIF could better preserve the intervertebral motion of the upper segments， while Dynesys could not delay the degeneration of the adjacent segments.

[Key words] Lumbar dynamic stabilization system; Posterior lumbar interbody fusion; Lumbar degeneration; Meta-analysis; Adjacent segments

隨著社會的不斷發展、生活方式節奏的改變及我國國內老齡化社會的進一步加深，腰椎退行性變的發病率呈逐年上升趨勢，雖然絕大多數患者經過保守治療能夠得到有效緩解甚至治愈，但仍有部分患者需要進行外科手術治療。中、長期的術后隨訪結果顯示，作為傳統術式的PLIF術存在術后融合節段活動喪失、相鄰節段退變加速、假關節形成等并發癥，進而增加二次手術概率[1]。于是，1994年瑞士Zimmer公司推出了腰椎非融合技術，Dynesys系統是目前世界范圍內應用最為廣泛的非融合技術，其目的是克服堅強內固定的缺點，在保留手術節段脊柱部分生理功能的情況下維持其穩定性，降低相鄰節段退變發生率。因此，本研究通過搜集比較Dynesys與PLIF術后腰椎退變指標的相關研究，按照嚴格的納入與排除標準篩選文獻，提取可靠數據進行Meta分析，對兩種手術方式對腰椎相鄰節段退變的影響進行系統評價，從而為臨床治療腰椎退變性疾病提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

計算機檢索中國知網、萬方醫學、重慶維普、PubMed等數據庫，搜集比較Dynesys與PLIF治療腰椎退行性變的相關研究，檢索文獻為近6年國內外公開發表的文章，具體時間為2015年1月1日至2020年10月9日。同時，檢索這些文獻的參考文獻補充獲取文獻。中文檢索詞包括腰椎動態穩定系統、后路腰椎椎間融合術、腰椎退行性變、相鄰節段、Meta分析;英文檢索詞包括Lumbar dynamic stabilization system、Posterior lumbar interbody fusion、Dynesys、PLIF、Lumbar degeneration、Adjacent segment、Meta analysis。

納入標準：①病例為公開發表的隨機或半隨機對照試驗，無論盲法（包括回顧性研究和前瞻性隊列研究）;②術前與術后均有明確的療效評價指標及其測量數據[2];③病例隨訪時間≥12個月;④文獻方法學質量評價B級以上。排除標準：①無對照組的病例報道;②單組病例數過少的對照試驗;③無統計分析數據的敘述性研究[3];④病例同時伴有腰椎結核、腫瘤、嚴重骨質疏松腰椎畸形等其他腰部疾病;⑤腰椎行二次手術者;⑥病例隨訪時間<12個月。

1.2 方法

文獻由兩位評價員進行獨立篩選，在各自提取資料后相互進行核對，假如產生異議，請第三方人員協助進行選擇，缺乏的資料與原文作者聯系進行補充，數據分析采用RevMan 5.3軟件[4]。評價員在提取數據后進行篩選文獻的過程中，首先閱讀文章標題及摘要進行初篩，然后閱讀全文確定最終納入的文獻。資料提取內容主要包括：①基本情況：包括作者、發表時間、研究類型、隨訪時間、年齡及性別等;②研究對象：包括觀察指標及其測量數據等。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標包括上節段椎間隙高度H、下節段椎間隙高度H、上節段椎間活動度ROM、下節段椎間活動度ROM。

采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評價納入隊列研究的偏倚風險，≥5分為高質量，<5分為低質量。

1.4 統計學方法

應用RevMan 5.3軟件進行數據分析，采用卡方檢驗（檢驗水準為α=0.1）結合I2定量分析判斷異質性，若I2≥50%或P<0.1，則認為納入研究之間存在異質性;反之則認為無異質性。因本研究結局的觀測指標均為連續變量，故選擇WMD及95%CI為效應量。在研究對象之間無異質性時使用固定效應模型進行Meta分析;若研究對象之間存在異質性，則分析異質性的來源，排除明顯異質性的數據后再進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據檢索獲得相關文獻671篇，其他途徑補充獲得文獻1篇;經剔重及兩次篩選后，本研究共納入研究17個，其中包括回顧性研究14個，前瞻性研究3個，共1362例患者。見圖1。

2.2 納入Meta分析的一般資料與偏倚風險評價結果

本研究納入Meta分析的研究文章整體質量較高，NOS評分為6分2個，評分為7分4個，評分為8分8個，評分為9分3個。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 上節段椎間隙高度? 兩種手術方式對于上節段椎間隙高度的影響研究報告共9項。經檢驗，術前研究對象間不存在異質性。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術前數據比較，差異無統計學意義[WMD= -0.00，95%CI：（-0.29，0.29），Z=0.00，P=1.00]（圖2）。兩組術后數據經異質性檢驗及敏感性分析，刪除1篇文獻（周陳西等[12]2016）后，研究對象間不存在異質性（Chi2=6.25，P=0.28，I2=20%），采用固定效應模型，差異無統計學意義[WMD=0.06，95%CI：（-0.26，0.38），Z=0.39，P=0.70]（圖3），提示兩種術式對手術上節段椎間隙的高度影響沒有差異。

2.3.2上節段椎間活動度? 兩種手術方式對上節段椎間活動度影響的研究報告共15個。術前數據經異質性檢驗及敏感性分析，刪除1篇文獻（Qi等[19]2015）后，研究對象間無異質性（Chi2=9.07，P=0.77，I2=0%），差異無統計學意義（圖4）。術后數據經異質性檢驗及敏感性分析，去掉4篇文獻（Ji等[21]2018、Qi等[19]2015、葉玉國等[15]2015、黃道余[16]2018）后，研究對象之間無異質性（Chi2=13.87，P=0.18，I2=28%），用固定效應模型，差異有統計學意義（圖5），提示與Dynesyss術相比，PLIF術后更能保留上節段椎間活動度。

2.3.3 下節段椎間隙高度? 兩種手術方式對下節段的椎間隙高度影響的研究報告共4個。經異質性檢驗，術前數據無異質性。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術前數據比較，差異無統計學意義[WMD=-0.10， 95%CI：（-0.49，0.29），Z=0.50，P=0.62]（圖6）。術后數據經異質性檢驗及敏感性分析，去掉1篇文獻（白勇鑫[8]2015）后，研究對象間無異質性（Chi2=0.77，P=0.68，I2=0%），固定效應模型Meta分析結果顯示，差異無統計學意義[WMD=-0.31，95%CI：（-0.65，0.04），Z=1.76，P=0.08]（圖7），提示兩種術式對手術下節段椎間隙高度的影響沒有差異。

2.3.4 下節段椎間活動度? 兩種手術方式對下節段的椎間活動度影響的研究報告共7個。經異質性檢驗，術前數據無異質性。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術前數據比較，差異無統計學意義[WMD= -0.10，95%CI：（-0.27，0.07），Z=1.10，P=0.27]（圖8）。術后數據經異質性檢驗及敏感性分析，去掉兩篇文獻（劉園桐[14]2015、白勇鑫[8]2016）后，研究對象之間無異質性（Chi2=1.34，P=0.85，I2=0%），固定效應模型Meta分析結果顯示，差異無統計學意義（P=0.83>0.05）（圖9），提示兩種術式對手術下節段椎間活動度的影響沒有差異。

3討論

隨著我國人口老齡化等問題的進一步加劇，越來越多的腰椎退行性變患者需要進行手術治療，腰椎融合技術應用于腰椎退行性變的治療已有近百年的歷史，但是臨床大量患者的長期隨訪結果顯示，患者經過腰椎融合技術治療后，各種原因導致手術相鄰節段發生退變的概率大大增加，鄰近節段退變是腰椎退行性變患者融合手術后常見的并發癥，由于椎體融合改變了脊柱原有的結構及活動分配方式，導致脊柱屈伸、旋轉及力學分配發生顯著改變，相鄰節段活動度代償性增大，應力集中于相鄰節段椎間盤和關節突關節，促使其發生退變。腰椎融合節段喪失運動功能導致腰椎不穩、假關節形成、鄰近節段加速退變，出現繼發性腰椎管狹窄、椎體滑脫甚至術前癥狀復發[22]。手術相鄰節段椎間盤退變加速是脊椎融合后有爭議的術后并發癥，嚴重者需再次進行手術治療[23]。為解決該問題，1994年瑞士Zimmer公司推出了腰椎非融合技術，Dynesys系統是目前世界范圍內應用最為廣泛的非融合技術，自此，非融合技術被逐漸應用于臨床;2007年國內開始應用該技術，到目前為止，國內已有10余年的病例積累。但是目前國內外公開發表的文獻中，針對兩種術式對手術相鄰節段退變影響是否存在差異并沒有定論，為了更進一步明確二者是否存在差異，為臨床醫師內固定方式的選擇提供一定參考依據，本研究對目前腰椎非融合技術中應用最為廣泛的Dynesys系統及傳統融合系統中應用廣泛的PLIF術兩種術式對手術相鄰節段退變的影響進行了具體分析，Meta分析結果顯示，中長期（1～7年）的隨訪中，Dynesys術與PLIF術對手術相鄰節段高度的影響并不存在差異;兩種術式對手術下節段腰椎椎間活動度的影響也不存在差異;在上節段腰椎活動度方面，與Dynesys術相比，PLIF術能更好地保留椎間活動度，Dynesys并沒有延緩手術相鄰節段的退變。有研究結果顯示，Dynesys動態固定系統針對老年患者能取得更好的臨床療效，這可能與老年人全身整體關節功能下降，保留更多的運動功能，尤其是腰椎的運動功能，能更有助于提高其生活質量有關[24]。本研究未對患者年齡進行亞組分析，因此不能做出更具體的評價。同時，有研究結果顯示，應用Dynesys系統后，螺釘松動等并發癥要比傳統腰椎融合技術大大增加[25-26]，故臨床醫生在使用該系統時，應慎重評估選擇。

本研究亦存在一些不足之處：①納入研究的樣本量偏小，尤其對于下節段椎間隙高度的研究只有4個，存在樣本量不足的問題，可能存在一定的偏倚;②由于Dynesys系統在國內應用時間較短，納入分析的病例隨訪時間為1～7年，且術后病例有一定的異質性，沒有隨訪時間更長的病例，遠期療效仍需進一步隨訪觀察;③患者的年齡及手術為單階段還是多階段沒有進行亞組分析;④在文獻檢索時，并沒有將處于發表狀態的文章納入到本研究中;⑤沒有考慮其他影響臨床醫師手術方式選擇的因素，如手術費用、患者病情嚴重程度等。

綜上所述，兩種術式對手術相近節段椎間隙高度的影響及對手術下節段椎間活動度的影響沒有差異;與Dynesys術相比，PLIF術可以更好地保留手術上節段椎間活動度，而Dynesys術并不能延緩手術相鄰節段的退變。

[參考文獻]

[1] Yilmaz E，Baydur H.The effect of functional disability and quality of life on decision to have surgery in patients with lumbar disc herniation[J].Orthopaedic Nursing，2018，37（4）：246-252.

[2] 翟莉蓉，等.前哨淋巴結繪圖活檢在早期高危型子宮內膜癌中應用價值的Meta分析[D].吉林：吉林大學，2020.

[3] 朱金銘，等.人工關節置換與內固定術治療老年股骨粗隆間骨折的Meta分析[J].臨床合理用藥雜志，2019，8（14）：137.

[4] 閆昭威，等.髖關節置換術與PFNA治療老年人股骨粗隆骨折的Meta分析[J].世界最新醫學信息文獻，2019，19（46）：52-55.

[5] 李昊宇.Dynesys彈性固定術與融合術治療腰椎退變性疾病的對照研究[D].吉林：延邊大學，2019.

[6] 王利元，張承旻，羅磊，等.Dynesys動態固定系統用于腰椎多節段退行性疾病的2年隨訪臨床療效觀察[J].第三軍醫大學學報，2017，39（11）：1165-1170.

[7] 任大偉，李清，賈濤，等.Dynesys動態固定與經椎間孔椎間融合術治療退變性L5/S1椎間盤突出癥的療效比較[J].骨科，2018，9（6）：445-450.

[8] 白勇鑫.Dynesys動態內固定與后路融合治療L4/5單節段退變性疾病的臨床療效對比研究[D].四川：成都中醫藥大學，2015.

[9] 肖進飛.Dynesys動態內固定與融合術治療L4/5單節段退變疾病的療效對比[D].山西：山西醫科大學，2015.

[10] 張興勝.Dynesys動態內固定與融合術治療L4/5單階段腰椎退變性疾病的前瞻性對照研究[D].山西：山西醫科大學，2015.

[11] 呂喬，劉衛華，程微，等.Dynesys動態內固定與融合術治療腰椎退變疾病的對比研究[J].河北醫學，2015，21（4）：603-605.

[12] 周陳西.Dynesys動態內固定與植骨融合內固定術治療腰椎退變性疾病的臨床對比研究[D].江蘇：南京中醫藥大學，2016.

[13] 朱丹杰，鄒成，楊迪，等.Dynesys動態穩定系統治療伴鄰近節段退變腰椎退變性疾病的臨床療效[J].浙江醫學，2016，38（23）：1882-1886.

[14] 劉園桐.Dynesys動態中和系統治療腰椎退行性疾病的臨床療效及影像學分析[D].廣東：暨南大學，2015.

[15] 葉玉國，伍驥，鄭超，等.L3～5節段退變性疾病融合與非融合術式的選擇[J].安徽醫科大學學報，2015，50（3）：364-367.

[16] 黃道余.非融合技術（Dynesys）治療腰椎間盤突出癥的長期療效及其動力學觀察[D].安徽：安徽醫科大學，2018.

[17] 劉俊良.后路減壓結合動態中和系統Dynesys治療腰椎退行性疾病的臨床研究[D].湖北：武漢大學，2016.

[18] 曹華，祁偉，王錚，等.腰椎融合與非融合技術治療單節段腰椎退變性疾病的療效對比[J].中華骨與關節外科雜志，2017，10（4）：308-311.

[19] Qi W，Jun L，Ying S，et al.Short-term effects of a dynamic neutralization system（Dynesys）for multi-segmental lumbar disc herniation[J].Eur Spine，2015，10（27）：534-537.

[20] Yang Z，Jianlin S，Xiumei L，et al.Comparison of the dynesys dynamic stabilization system and posterior lumbar interbody fusion for lumbar degenerative disease[J].Bone Joint Surg Am，2016，1（29）：1-10.

[21] Ji T，Wenbin H，Wentian L，et al.Short-term effects of minimally invasive dynamic neutralization system for the treatment of lumbar spinal stenosis：An observational study[J].Medicine，2018，97（22）：1-6.

[22] 袁正彬，楊大志.Dynesys系統對腰椎退行性疾病治療的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2019，27（1）：64-68.

[23] Zhou C，Tian YH，Zheng YP，et al.Mini-invasive tra-foraminal lumbar interbody fusion through wiltse approach to treating lumbar spondylolytic spondylolisthesis[J].Orthop Surg，2016，8（1）：44-50.

[24] Wu H，Pang Q，Jiang G.Medium-term effects of dynesysdynamic stabilization versus posterior lumbar interbody fusion for treatment of multisegmental lumbar degenerative disease[J].Int Med Res，2018，45（5）：1562-1573.

[25] Chen CS，Shih SL.Biomechanical analysis of a new lumbar interspi-nous device with optimized topology[J].Medical Biological Engineering Computing，2018，56（8）：1-9.

[26] 李朋舉，奚春陽，閆景龍.微創腰椎融合術的研究現狀及進展[J].醫學綜述，2018，24（4）：750-754.

（收稿日期：2020-12-10）