超聲引導射頻消融術治療原發性肝癌對患者肝功能及免疫功能的影響

白云路 徐 杰 郭 煜 丁 遠 買豪嘉

原發性肝癌(簡稱肝癌)是常見的惡性腫瘤之一，病死率較高，患者預后較差。目前肝癌的治療措施主要包括化療、手術等，其中手術仍然是主要治療方式[1-3]。對于臨床分期較早或者局限性肝癌患者采取手術治療，有助于改善患者的預后，提高生存率，但是傳統開腹手術創傷性較大，患者術后容易出現并發癥。射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)作為一種微創治療手段，具有明顯微創性，而且肝癌診療指南中指出RFA用于小體積的肝癌治療能達到與手術切除相同的療效[4]。本研究對超聲引導射頻消融術治療肝癌對患者肝功能及免疫功能的影響進行了分析，進一步探討了其在肝癌治療中的臨床價值及優勢，現將相關研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月在我院收治的肝癌患者80例為研究對象。納入標準：①均符合 2017 年版《原發性肝癌診療規范》的診斷標準[4]，而且病理確診。②TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期，肝功能Child-Pugh分級為A～B級。③肝癌腫瘤數目≤3個，直徑≤5 cm。④無放化療治療史。⑤無肝內及肝外轉移，無門靜脈栓形成。排除標準：①合并有免疫系統、血液系統、內分泌系統疾病。②合并急慢性感染性疾病。③凝血功能異常。④有手術或者RFA治療禁忌證。⑤同時合并有其他惡性腫瘤。⑥合并有肝性腦病等嚴重并發癥。⑦轉移性肝癌。⑧拒絕加入本次研究，或擬行本次研究之外其他方法進行治療者。將患者隨機分為手術組與RFA組，每組40例。手術組中男性24例、女性16例，年齡29～59歲，平均(43.67±7.35)歲，TNM分期Ⅰ期29例、Ⅱ期11例，Child-Pugh分級A級30例、B級10例，腫瘤數目單發14例、多發26例，腫瘤直徑1.42～5.00 cm，平均(3.14±0.52)cm，腫瘤位置位于左肝15例、右肝25例。RFA組中男性25例、女性15例，年齡31～56歲，平均(43.58±7.40)歲，TNM分期Ⅰ期27例、Ⅱ期13例，Child-Pugh分級A級28例、B級12例，腫瘤數目單發12例、多發28例，腫瘤直1.37～5.00 cm，平均(3.16±0.53)，腫瘤位置位于左肝16例、右肝24例。2組患者性別、年齡、腫瘤TNM分期、腫瘤Child-Pugh分級、腫瘤數目及直徑、腫瘤位置等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者及其家屬均知情同意，知曉治療方案的風險性，簽署知情同意書，同時本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術組 患者采取腹腔鏡下肝切除術治療。患者在氣管插管全麻下手術，仰臥位暴露術區，建立人工CO2氣腹，在適當位置做1 cm左右小切口，置入腹腔鏡操作器及輔助器，對肝癌病灶所在位置、形態、大小等進行仔細探查，同電凝鉤在肝表面對切除的范圍做標記線，后游離肝臟，分離肝十二指腸韌帶血管系統，將標記范圍內的腫瘤病灶切除，對血管及膽管結扎處理，肝門阻斷處理，觀察創面有無活動性出血，根據情況進行電凝、縫合等措施止血，腔內切割閉合器對切除病灶組織供血的肝靜脈和肝蒂進行離斷，沖洗腹腔，留置引流管，關腹。

1.2.2 RFA組 患者采取超聲引導下RFA治療。患者術區皮膚消毒，在超聲引導下進行局部逐層麻醉直至肝包膜，取適當體位對肝腫瘤病灶進行準確定位，在此體位下選擇及標記合適的進針點，對腫瘤的位置、大小、形態等進行進一步判斷，并且設置及調整RFA治療參數，在超聲精確引導將射頻針刺入肝腫瘤病灶的預定刺入位置，以重疊、多點、交叉的消融方法對病灶進行消融，消融范圍達到腫瘤及腫瘤外0.5～1 cm正常肝組織。本研究所用消融治療儀為RF．2000型射頻治療儀，輸出功率10 W，最高輸出90 w，每分鐘增加10～20 W，單次消融時間10 min左右。

1.3 觀察指標

(1)觀察患者治療前及術后1個月時的免疫功能指標變化，包括T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白，T淋巴細胞指標包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8等，免疫球蛋白指標包括IgA、IgG、IgM。(2)觀察患者治療前及術后1個月時的肝功能指標變化，肝功能指標包括谷丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)及直接膽紅素(DBIL)。

1.4 療效判定標準

參考 WHO制定的實體瘤相關療效評定標準，在術后1個月時進行療效判定，通過MRI或CT聯合超聲檢查對腫瘤大小進行判定。完全緩解(CR)：與治療前相比腫瘤完全消失；部分緩解(DR)：與治療前相比與腫瘤體積縮小>50%，但仍有殘留腫瘤病灶；穩定(SD)：與治療前相比腫瘤體積縮小程度在25%～50%之間；進展(PD)：與治療前相比腫瘤體積縮小<25%以下，或有所增大。總有效率=(CR + PR)/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療前后T淋巴細胞亞群變化比較

2組治療前CD3 +、CD4 +、CD8 +、CD4+/CD8+水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后CD3 +、CD4 +、CD4+/CD8+均較治療前升高，且RFA組高于手術組，而CD8+較治療前下降，且RFA組低于手術組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后T淋巴細胞亞群變化比較

2.2 2組患者治療前后免疫球蛋白變化比較

2組治療前血清IgA、IgG、IgM水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后IgA、IgG、IgM均較治療前升高，且RFA組高于手術組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后免疫球蛋白變化比較

2.3 2組患者治療前后肝功能變化比較

2組治療前血清ALT、AST、TBIL、DBIL水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后ALT、AST、TBIL、DBIL均較治療前下降，且RFA組低于手術組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后肝功能變化比較

2.4 2組患者治療療效比較

手術組與RFA組治療總有效率分別為92.50%、85.00%，比較差異無統計學意義(χ2=1.127，P=0.288)，見表4。

表4 2組患者治療療效比較(例，%)

3 討論

肝癌發生機制較為復雜，研究顯示免疫功能低下與肝癌的發生及發展密切相關[5-7]，而且肝癌患者普遍會出現免疫功能紊亂情況[8-10]，免疫功能的紊亂也不利于病情的康復。肝癌在發生后由于肝細胞功能受到損害，同時肝血管通透性增加，肝細胞內的各種酶釋放入血增多，因此ALT、AST等肝功能指標均會表現為升高，而且肝功能損傷嚴重程度也與肝癌病情進展及預后密切相關[11-13]，通過監測肝功能變化也可對患者病情進行監測及評估。

肝癌由于早期癥狀不典型，因此大多數臨床確診患者病情已經處于中晚期，即使中晚期患者，手術切除病灶仍然是最為有效的手段，但是傳統的開腹手術創傷性較大，術后患者恢復較慢。近年來隨著微創技術在臨床的發展，腹腔鏡下肝切除術及各類介入手術被應用與臨床，研究顯示對于小體積局限性的肝癌微創治療療效與開腹手術基本相當[4]，因此腹腔鏡下肝切除術、經肝動脈栓塞化療術、超聲引導下EFA等已經成為肝癌新的治療方法[4]。超聲引導RFA是在超聲引導下進行的一種微創介入手術，通過超聲實時引導可將電極針精準地插入到腫瘤病灶內部，然后啟動一定功率的高視頻波，促使腫瘤細胞在短時間內迅速達到較高溫度，腫瘤細胞在高溫作用下變性死亡，而且在癌旁組織也能形成一層保護帶，減少對更多正常肝細胞的損傷。臨床報道顯示RFA對于小體積的局限性肝癌療效確切[14-16]。腹腔鏡肝切除術與超聲引導下RFA并不相同，腹腔鏡下手術是將肝腫瘤病灶直接切除，從而達到治療目的，但是腹腔鏡下肝切除術相對于傳統開腹手術創傷性也較小，更有利于降低圍術期的應激反應[17-19]。

本研究通過對超聲引導RFA與腹腔鏡下肝切除術治療肝癌時對患者免疫功能和肝功能的影響進行比較，嘗試分析2種治療方法治療肝癌時的效果及優缺點。有研究顯示[20-21]，在RFA及腹腔鏡治療后的短期內患者肝功能損傷會有所加重，免疫功能會進一步下降，但是隨著康復時間的推進，肝功能及免疫功能會有所恢復，而且隨著病情被控制，術前已經受損的肝功能及免疫功能會在術后得到改善。本研究結果顯示2組患者在術后1個月時肝功能及免疫功能均較術前明得到了改善，但是RFA組改善程度優于手術組，進一步表明RFA在改善肝癌患者肝功能及免疫功能方面優于腹腔鏡手術。雖然兩種治療方法均能解除腫瘤對機體的免疫抑制和肝功能持續損害，但是在進行RFA治療時，熱效應可促使腫瘤細胞抗原或者改善其抗原，而且RFA還能促使機體產生HSP70等熱休克蛋白，從而進一步激活機體免疫功能，而且RFA相對于腹腔鏡手術，并不需要直接切除肝組織，對周圍組織的損傷性較小，因此對肝功能影響較小，也是術后肝功能能得到改善的主要原因。在治療療效方面，手術組與RFA組治療總有效率比較差異無統計學意義，表明在治療整體療效方面，RFA并不具有明顯優勢，但是可達到與腹腔鏡手術相同的治療效果。

綜上所述，RFA用于治療原發性肝癌有助于改善患者免疫功能及肝功能，且治療整體療效與手術效果相當。