鞘內嗎啡泵聯合無線自控鎮痛泵對于晚期癌痛患者的療效及對T淋巴細胞亞群和NK細胞的影響

康 迪 徐國亭 曹喜華 高 冰

疼痛是晚期癌癥患者常見的臨床表現，多是腫瘤病灶侵犯神經直接引起的劇烈疼痛，也有部分患者是治療引起的疼痛，據報道約25%初診癌癥患者、55%正在接受治療的癌癥患者及66%晚期癌癥患者合并疼痛[1]。晚期癌癥癥狀為全方位性的劇烈疼痛，影響到患者的日常活動、自理能力等，是困擾和降低晚期癌癥患者生活質量的主要問題[2-3]。目前臨床上主要采用嗎啡及其衍生物等阿片類鎮痛藥進行晚期癌痛的緩解，但其治療效果受到給藥方式、不良反應等因素的影響[4-5]。近年來隨著蛛網膜下腔藥物擴散研究的不斷深入和擴展，鞘內給藥方式逐漸應用到疾病的治療中并逐漸得到認可[6]。本研究探討鞘內嗎啡泵聯合無線自控鎮痛泵對于晚期癌痛患者的療效及對T淋巴細胞亞群和自然殺傷細胞(natural killer cell，NK)的影響，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為我院2019年1月至2020年5月期間診治的130例晚期癌痛患者，納入標準：年齡>18歲；均經病理組織學確診癌癥并根據腫瘤WHO的TNM分期標準判定為Ⅳ期；有明顯的疼痛癥狀；知情同意研究內容并配合完成資料收集工作。排除標準：凝血功能異常患者；有腫瘤骨轉移、腦轉移等患者；嚴重心、肺、肝、腎功能不全患者；脊柱部位感染患者。研究內容符合醫學倫理學要求而正常開展。所有患者按照鎮痛方法不同分為2組，對照組65例中，男性39例、女性26例；年齡37～78歲，平均(59.1±4.7)歲；食管癌16例、胃癌13例、肺癌11例、膽囊癌9例、乳腺癌6例、直腸癌5例、其他5例。觀察組65例中，男性38例，女性27例，年齡39～76歲，平均(58.9±4.5)歲，食管癌15例、胃癌14例、肺癌11例、膽囊癌8例、乳腺癌6例、直腸癌6例、其他5例。2組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2 方法

對照組采用常規藥物止痛，靜脈注射鹽酸嗎啡注射液10 mg/次，每日6次。觀察組采用鞘內嗎啡泵聯合無線自控鎮痛泵止痛，根據患者疼痛情況定位L2～3或L3～4棘突間隙為穿刺點，消毒鋪巾后常規硬膜外腔穿刺法穿刺，確定穿刺針達蛛網膜下腔后向頭端植入材質為聚氨酯蛛網膜下腔導管，注意操作輕柔，將導管間尖端留置在疼痛最劇烈部位對應節段的蛛網膜下腔并經X透視證實無誤，做好皮下隧道埋置、固定導管，并將其與輸液壺相連，確定輸液壺埋入部位為季肋部并固定于筋膜上，然后進行皮膚縫合，埋入鞘內輸注系統后通過彎針與自控鎮痛泵連接好，泵容量100 ml，泵中注入鹽酸嗎啡注射液5 mg加0.9%氯化鈉溶液至100 ml，泵速0.5 ml/h，術后24 h根據患者疼痛程度調整藥物濃度、泵速，術后1周需更換泵盒，適當補液以維持患者生命體征平穩。

1.3 觀察項目及判定標準

觀察并比較2組患者疼痛情況，T淋巴細胞亞群和NK細胞水平，生活質量，不良反應。疼痛情況采用數字疼痛評分(numerical rating scale，NRS)[7]評估，0～3分屬于輕度疼痛，4～7分屬于中度疼痛，8～10分屬于重度疼痛。治療前和治療后1周分別取患者空腹靜脈血2 ml，采用流式細胞計數儀測定T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+百分率和CD4+/CD8+值以及NK細胞百分率。生活質量采用腫瘤患者生活質量評分(quality of life，QOL)量表[8]進行，共包括12個條目，共計60分，分值越高表示生活質量越好，其中，0～20分生活質量極差、21～30分差、31～40分一般、41～50分較好、51～60分良好，以良好、較好計為滿意。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 止痛效果

治療前觀察組、對照組NRS評分分別為(5.7±0.9)分、(5.5±1.0)分，差異無統計學意義(t=1.199，P>0.05)；治療后2組NRS評分均降低，分別為(2.6±0.5)分、(3.8±0.7)分，觀察組NRS評分顯著低于對照組(t=11.247，P<0.05)。治療后觀察組患者重度疼痛發生率明顯低于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療后2組患者疼痛情況比較(例，%)

2.2 T淋巴細胞亞群和NK細胞水平

治療前2組患者的T淋巴細胞亞群和NK細胞水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后CD3+、CD4+、 CD4+/CD8+以及NK細胞水平較治療前均明顯提高、CD8+水平較治療前顯著下降，并且觀察組較對照組的改善更為顯著(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前、后T淋巴細胞亞群和NK細胞水平比較

2.3 生活質量

治療前觀察組、對照組QOL評分(34.1±4.5)分、(33.8±4.9)分，差異無統計學意義(t=0.364，P>0.05)；治療后2組QOL評分均顯著升高，分別為(46.2±5.3)分、(42.0±4.7)分，觀察組QOL評分顯著高于對照組(t=4.780，P<0.05)。治療后觀察組的生活質量滿意率為47.7%(31/65)，顯著高于對照組的30.8%(20/65)，差異有統計學意義(χ2=3.904，P<0.05)，見表3。

表3 治療后2組患者對生活質量的滿意率比較(例，%)

2.4 不良反應

觀察組、對照組不良反應發生率分別為7.7%、9.2%，組間差異無統計學意義(χ2=0.099，P>0.05)，見表4。2組患者出現的不良反應癥狀均較輕微、可自行緩解，均無嚴重不良反應發生。

表4 2組不良反應比較(例，%)

3 討論

晚期癌痛對于生命末期的癌癥患者生理、心理等均會產生巨大的負面影響。疼痛多持續存在且劇烈，嚴重影響患者的睡眠和飲食，甚至可能導致其中斷抗癌治療，縮短生存期，但一般的止痛藥物很難控制疼痛，多需采用強效鎮痛藥[9-10]。

嗎啡是臨床應用最為廣泛的阿片類鎮痛藥物，在癌癥疼痛治療方面具有重要意義，口服或皮下注射嗎啡均可起到良好的鎮痛效果，但晚期癌痛患者需要較大劑量，并且用藥時間較長，因而藥物不良反應明顯，同時容易出現耐藥現象[11-12]。本研究中對照組常規注射用藥，觀察組鞘內嗎啡泵聯合無線自控鎮痛泵用藥，結果顯示觀察組在疼痛控制、糾正T淋巴細胞亞群和NK細胞水平紊亂及改善患者生活質量方面效果更為顯著，并且用藥安全。這與盧正義[13]、俞良[14]等的相關研究結果大致相符，雖然研究中病例樣本具有差異化，選取的觀察指標也存在一定差異，但均提示了鞘內嗎啡泵聯合無線自控鎮痛泵的給藥優勢。自控鎮痛是根據患者疼痛程度和身體情況預先設置鎮痛藥物的劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術，在需要持續鎮痛治療的晚期癌痛患者中應用效果可靠，在鎮痛治療期間保持較低的血藥峰濃度，血藥濃度波動小，呼吸抑制發生率低，并且能夠按需給藥[15-16]。鞘內嗎啡泵是將一根很細的硅膠導管通過穿刺針置入鞘內，導管另一端埋入皮下，再將裝有嗎啡的電子泵與導管的皮下端連接，通過嗎啡泵將藥物直接給到脊髓蛛網膜下腔，鞘內輸注系統再與自控鎮痛泵連接，實現自控鎮痛給藥[17]。這樣嗎啡不經過胃腸道代謝，并且蛛網膜下腔嗎啡用藥量小，極大減少了口服嗎啡帶來的不良反應，如此植入式給藥使得患者在接受治療時行動相對方便，一定程度上減少了不適感，借助自控鎮痛泵能夠精準控制給藥速度，維持穩定的血藥濃度，有效發揮鎮痛作用，疼痛得到有效緩解后機體的免疫抑制狀態也可得到解除，T淋巴細胞亞群和NK細胞水平趨于正常，免疫功能提高[18-19]。

綜上所述，鞘內嗎啡泵聯合無線自控鎮痛泵對于晚期癌痛患者療效滿意并且安全性可靠，其鎮痛作用顯著，能夠改善患者的T淋巴細胞亞群和NK細胞水平，從而提高患者免疫功能，改善生活質量。