達雷妥尤單抗治療復發難治性系統性輕鏈型淀粉樣變性

郭錦洲 任貴生 梁丹丹 黃湘華

現病史48歲女性,因“確診腎淀粉樣變性近2年,干細胞移植后9個月”于2020-08-19入院。患者2018年10月初無明顯誘因出現雙下肢水腫,無腰痛、肉眼血尿,無皮疹、關節痛,于國家腎臟疾病臨床醫學研究中心查尿蛋白定量7.18g/24h,血白蛋白22.8 g/L,血清肌酐(SCr)48.62 μmol/L,堿性磷酸酶53 U/L,血紅蛋白120 g/L,血游離輕鏈κ 807 mg/L(參考值3.3～19.4 mg/L),λ 11.5 mg/L(參考值5.71～26.3 mg/L),κ/λ 70.17(參考值0.26～1.65),血清免疫固定電泳(sIFE):κ輕鏈型單克隆免疫球蛋白條帶。心肌標志物:N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)712.0 ng/L,肌鈣蛋白T(TnT)0.021 ng/ml。心臟超聲:室間隔厚度9 mm,左室后壁厚度9 mm,左室射血分數(LVEF)56%。心臟MRI:左心室基底段、中段、室間隔延遲強化,細胞外容積高于0.4。上腹部CT未見肝臟體積增大。骨髓形態:成熟漿細胞2.5%,熒光原位雜交(FISH):1q21擴增20%,第11和14對染色體易位[t(11;14)]23%,免疫分型:漿細胞占有核細胞的1.58%,表型為CD38+、CD138+、CD19-、CD56+、CD45±、cκ+、cλ-,為單克隆性漿細胞。腎穿刺活檢病理:光鏡:腎小球系膜區和血管袢、動脈壁見PAS弱陽性物質分布(圖1A);PASM-Masson:腎小球節段袢見毛刺樣嗜銀物(圖1B);剛果紅染色陽性,偏振光下見蘋果綠雙折光(圖1C);輕鏈染色κ陽性,λ陰性(圖1D)。皮膚脂肪組織剛果紅染色陽性,偏振光下見蘋果綠雙折光(圖1E);輕鏈染色κ陽性、λ陰性(圖1F)。診斷為系統性輕鏈(AL)型淀粉樣變性(累及腎臟、心臟、皮膚,Mayo 2012年修訂版分期 Ⅱ期)。

圖1 腎組織和皮膚脂肪組織病理A:腎小球系膜區和毛細血管袢(↑)、動脈壁(↑)大量PAS弱陽性物質分布(PAS,×400);B:腎小球節段袢見毛刺樣嗜銀物(↑)(PAS-Masson,×400);C:腎組織剛果紅染色陽性(↑)(剛果紅，×200);D:κ輕鏈染色陽性(↑)(IF，×400);E:皮膚脂肪組織剛果紅染色陽性(↑)(剛果紅，×200),偏振光下見蘋果綠雙折光(↑);F:皮膚脂肪組……