椎弓根螺釘固定聯合骨水泥治療椎體壓縮性骨折的應用經驗及技術改良

楊玉強，全曉麗，王劉玉

南陽市第二人民醫院，河南南陽 473000

骨質疏松易導致椎體壓縮性骨折，增加了手術難度，術后椎體穩定性也較差。通過骨水泥加強椎弓根螺釘內固定能夠提高椎體的力學性能，減少術后螺釘松動脫出、內固定失敗以及二次翻修風險［1］。目前臨床上應用骨水泥有兩種方式，一種是傳統實心椎弓根螺釘預先在釘道內注入骨水泥，再置入椎弓根螺釘［2］；另一種采用中空側孔設計的椎弓根螺釘，先將椎弓根螺釘置入合適位置，再經中空管道注入骨水泥，經螺釘側孔彌散入椎體骨質，實現強化作用。該研究通過總結南陽市第二人民醫院開展骨水泥強化椎弓根螺釘內固定治療骨質疏松伴椎體壓縮性骨折的臨床效果，并提出技術改良。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究采用回顧性總結方法，選擇2018年1月—2019年1月入南陽市第二人民醫院診斷骨質疏松伴椎體壓縮性骨折患者共213例，納入標準：（1）年齡小于80歲；（2）經X線或CT證實椎體新鮮壓縮性骨折，發病時間小于72 h；（3）雙能X線骨密度儀檢測椎體骨密度值＜-2.5SD，傷椎壓縮率＞40%；（4）有手術指征，臨床資料完整。排除標準：（1）椎體既往手術、創傷史；（2）骨腫瘤、多節段或廣泛椎體骨折、嚴重骨質疏松無法固定；（3）嚴重肝腎功能障礙，不能耐受手術和麻醉風險。

根據術式不同分為經皮椎體后凸成形術90例（對照組），另123例選擇椎弓根螺釘內固定技術（觀察組）。各組患者的一般臨床資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 手術方法

經皮椎體后凸成形術主要步驟：取俯臥位，C臂機透視下確定傷椎椎弓根位置并標記穿刺點，采用腰-硬聯合麻醉，緩慢置入穿刺針至椎體后1/4，透視位置滿意后拔出針芯，建立工作通道，置入球囊，緩慢加壓撐開傷椎，透視復位滿意后退出球囊；調制骨水泥于拉絲期在C臂機實時監視下緩慢注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，再次透視骨水泥充盈良好，待骨水泥放熱、變硬后將套管旋轉拔除，包扎傷口結束手術。

椎弓根螺釘內固定技術主要步驟：體位和麻醉同上，以傷椎為中心逐層切開皮膚和腰背筋膜，沿兩側最長肌與多裂肌鈍性剝離，充分暴露傷椎上下椎體兩側關節突關節；然后采用椎弓根開口器開口、測探深度，置入椎弓根空心螺釘。透視椎弓根釘位置滿意，經中空椎弓根釘注入適量骨水泥，連接預彎棒適度撐開復位。再次透視傷椎復位良好，采取單側椎弓根路徑穿刺建立工作通道，C臂機監視下注入PMMA骨水泥，松開雙側連接棒，待椎間隙高度回縮后擰緊螺帽。沖洗切口，徹底止血，并逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標和評價標準

比較術前、術后1 d、3 d和7 d疼痛VAS評分，共計0～10分，分值越高疼痛越嚴重。術后7d并發癥發生率，術前、術后1月、3月和12月Oswestry功能障礙指數（ODI）評分包括疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行共10個項目，每個項目0～5分，分值越高表明功能障礙越嚴重。傷椎前緣高度比、傷椎局部后凸Cobb角，評估12個月的臨床療效。臨床療效參照改良Macnab標準分為優、良、中、差4個等級，其中優為臨床癥狀完全消失，良為輕微癥狀，活動輕度受限，對工作、生活無影響，中為癥狀較重，活動受限，正常工作和生活一定程度受限，差為癥狀無改善，甚至加重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資源以例數和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛VAS評分的比較

兩組術后3 d和7 d疼痛VAS評分明顯低于術前和術后1 d，組間比較差異不明顯（P＞0.05），見表2。

表2 兩組疼痛VAS評分的比較（±s）分

表2 兩組疼痛VAS評分的比較（±s）分

組別對照組（n=90）觀察組（n=123）F組間1.235 P組間0.762 F時間5.326 P時間＜0.001 F交互0.865 P交互0.421術前2.8±0.5 2.9±0.6術后1 d 4.6±0.8 4.9±1.1術后3 d 3.3±0.6 3.2±0.7術后7 d 0.8±0.2 0.6±0.2

2.2 兩組并發癥發生率的比較

觀察組術后7 d并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率的比較

2.3 兩組ODI評分的比較

兩組術后1個月、3個月和12個月ODI評分逐漸降低，觀察組ODI評分明顯小于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組ODI評分的比較（±s）分

表4 兩組ODI評分的比較（±s）分

組別對照組（n=90）觀察組（n=123）F組間6.235 P組間＜0.001 F時間21.235 P時間＜0.001 F交互1.524 P交互0.332術前36.8±7.7 37.9±8.5術后1月24.2±6.8 20.6±5.4術后3月15.4±4.6 9.8±2.3術后12月8.2±2.1 3.1±0.5

2.4 兩組傷椎前緣高度比的比較

兩組術后1個月、3個月和12個月傷椎前緣高度比逐漸降低，觀察組傷椎前緣高度比明顯高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組傷椎前緣高度比的比較（±s）%

表5 兩組傷椎前緣高度比的比較（±s）%

組別對照組（n=90）觀察組（n=123）F組間5.632 P組間＜0.001 F時間12.325 P時間＜0.001 F交互0.524 P交互0.659術前40.2±5.6 38.9±5.4術后1月82.6±9.4 86.9±11.2術后3月80.2±7.8 85.5±9.3術后12月76.5±6.4 83.6±8.2

2.5 兩組傷椎局部后凸Cobb角的比較

兩組術后1月傷椎局部后凸Cobb角明顯小于術前，但術后3月和12月逐漸升高；觀察組傷椎局部后凸Cobb角均明顯小于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組傷椎局部后凸Cobb角的比較（±s）

表6 兩組傷椎局部后凸Cobb角的比較（±s）

組別對照組（n=90）觀察組（n=123）F組間4.895 P組間＜0.001 F時間8.965 P時間＜0.001 F交互0.536 P交互0.421術前19.2±3.4 20.8±3.8術后1月12.2±2.8 10.8±2.5術后3月13.5±3.1 11.4±2.8術后12月14.4±3.3 12.1±3.1

2.6 兩組臨床優良率的比較

觀察組臨床優良率高于對照組（P＜0.05），見表7。

表7 兩組臨床優良率的比較

3 討論

劉伯齡［3］指出，后路椎弓根骨水泥強化聯合傷椎椎體成形術對重度骨質疏松性椎體壓縮骨折有良好的臨床療效，可以增強螺釘的抗拔出力及傷椎的穩定性，避免術后椎體高度丟失、后凸Cobb角增加等遠期并發癥。鄭紅芳［5］進一步利用PACS系統及Infinitt軟件模擬了椎弓根螺釘周圍骨水泥的分布規律。

該研究結果發現，兩組術后VAS評分比較差異不明顯，兩組內的亞組比較差異也不明顯。提示骨水泥在強化椎體成形術中對疼痛緩解效果相當，與骨水泥用量無關。手術疼痛主要來源于麻醉藥物的代謝、傷椎周圍神經的恢復、術中牽拉以及骨水泥的熱效應等［6］。觀察組術后7 d并發癥發生率低于對照組。提示椎弓根螺釘內固定較后凸成形術創傷更小，該研究采用椎弓根螺釘內固定是后注射骨水泥，骨水泥的分布更均勻，但較大劑量的骨水泥（2.0 ml）可能增加了滲漏風險。

進一步發現，觀察組ODI評分和傷椎局部后凸Cobb角明顯小于對照組，傷椎前緣高度比高于對照組。提示椎弓根螺釘內固定較后凸成形術后椎體的穩定性更佳，椎體丟失更少。觀察組臨床優良率高于對照組，但兩組內的亞組比較發現差異不明顯。提示，椎弓根螺釘內固定的長期臨床療效更佳，與骨水泥用量關系不大。

多項研究［7］指出，1.5～3.0 ml骨水泥可獲得最佳的強化效果，過多骨水泥還會增加外滲風險。調制骨水泥后強化作用在“面團期”最佳，“糨糊期”居中，硬化后最弱。中空側孔螺釘技術注入骨水泥時需要把握注入時機，骨質疏松較重時盡量在骨水泥黏度較高時注入。骨水泥注入量和注射時機是獲得最佳強化效果的關鍵。

綜上所述，骨水泥強化椎弓根螺釘內固定治療骨質疏松伴椎體壓縮性骨折有較好的安全性和有效性，術后短期并發癥少，椎體穩定性更佳，但仍需進一步驗證。