不同手術方式對基底節區腦出血療效對比研究

李新鋒

安陽縣人民醫院神經外科，河南安陽 455133

高血壓腦出血約占腦出血的30%，該病的病死率及致殘率均居各種卒中類型首位，而高血壓腦出血中有2/3患者出血部位為基底節區，多以大腦中動脈的豆紋動脈管壁內彈力纖維斷裂或局部粟粒狀微型動脈瘤破裂所致［1］。對于基底節區腦出血治療的關鍵在與減輕血腫對腦組織的影響，過去有研究嘗試以大骨瓣開顱術對患者進行治療，但該術式創傷大、并發癥發生率較高［2］。隨著顯微外科技術的發展，使過去直視下清除血腫又基本不加重腦組織損傷成為可能［3］。目前臨床上對基底節區腦出血常用的微創方法有近外側裂入路顯微手術及經顳葉微創穿刺引流術，但對于兩種治療方式的對比方面研究較少，因此本研究旨在通過對比兩種術式對基底節區腦出血患者療效，以期為此類患者術式選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2019年1月在安陽縣人民醫院接受治療的基底節區腦出血患者78例進行回顧性分析。納入標準：（1）經影像學檢查確診為基底節區腦出血且有明確的高血壓病史；（2）多田公式計算出血量30～60 ml；（3）GCS評分在5分及以上；（4）符合相關手術指征；（5）患者已獲知情同意。排除標準：（1）合并腦室、腦干出血者；（2）出現腦疝，雙側瞳孔散大，去腦強直者；（3）因動脈瘤、動脈畸形、腦外傷等原因所致腦出血者；（4）病歷資料不全者。根據患者接受手術方式的不同將其分為兩組，對照組39例，行鉆孔微創穿刺引流術；觀察組39例，行小骨窗開顱顯微鏡下手術。其中對照組男24例，女15例；年齡53～74歲，平均年齡（64.02±5.38）歲；GCS評分6～15分，平均（8.94±2.07）分；出血量32～58 ml，平均（41.92±5.06）ml。觀察組男22例，女17例；年齡51～75歲，平均年齡（63.51±5.70）歲；GCS評分5～14分，平均（9.16±2.11）分；出血量31～58 ml，平均（40.84±5.59）ml。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫護人員進行手術，對照組行鉆孔微創穿刺引流術：術前根據CT檢查血腫面積最大層以三維定位，確定血腫中心頭顱表面位置。避開腦皮層重要功能區的顳部穿刺點選擇短路徑進行穿刺。在局麻對顱骨鉆1～1.5 cm的小孔，對腦表面血管進行電灼，穿刺至血腫中心后對血液進行抽吸，抽吸完成后以生理鹽水沖洗至液體變淡。在血腫腔置入引流管，注入2～4萬U尿激酶閉管2～4 h后引流，每日1～2次。復查CT，根據CT結果及引流液顏色判斷血腫清除完成后拔除引流管。觀察組行小骨窗開顱顯微手術，患者已氣管插管全麻，取仰臥測頭位。經翼點小骨窗開顱，在顳部作長約4～5 cm的半弧形切口，先以顱鉆開孔后以咬骨鉗將骨孔擴大至3 cm×2.5 cm，以“十”字型切開硬腦膜，顯露外側裂中后部，在顯微鏡下將外側裂分開至島葉表面，見局部島葉隆起，表面黃或藍黑色，穿刺血腫成功后，沿穿刺道分開1～2 cm島葉，牽開島葉進入血腫，將血凝塊清除，對出血血管及血腫壁清理后以生理鹽水沖洗至清亮，留置引流管，常規引流。兩組圍手術期均常規進行脫水、降顱壓、維持水電解質平衡、抗感染、預防胃腸單并發癥等治療。

1.3 評價指標

對比兩組患者手術一般情況、血腫清除率、意識狀態、神經功能、預后情況。（1）手術一般情況包括手術時間及術中出血量；（2）血腫清除率：術后48 h對患者進行CT復查，血腫與術前對比下降80%以上為基本清除，血腫減少50%～80%為有效清除，血腫減少50%以下為無效清除；（3）意識狀態術前及術后3 d采用GCS評分進行測評，該表主要包括睜眼、語言及運動3個維度，總表得分15分，得分越高意識狀態越好；（4）神經功能術前及術后3 d采用NIHSS評分進行測評，該表共包括11個項目，總表得分42分，得分越高神經功能缺損越嚴重；（5）預后情況：術后6個月采用巴氏指數（BI）對患者進行測評，該指數包括10項日常生活基本活動，總表得分100分，得分越高功能越好，預后越佳。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況對比

兩組患者手術時間、術中出血量對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術一般情況對比（±s）

表1 兩組手術一般情況對比（±s）

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）tP手術時間（h）94.28±10.73 96.18±11.02-0.771 0.442術中出血量（ml）84.02±10.77 85.74±11.06-0.696 0.489

2.2 兩組血腫清除率對比

觀察組總清除率為97.44%，明顯高于對照組的84.62%（χ2＝3.924，P＜0.05）。

2.3 兩組意識狀態、神經功能、預后情況對比

術后兩組患者GCS及BI得分均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，NIHSS得分均明顯下降，但觀察組下降更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組意識狀態、神經功能、預后情況對比（±s）

表2 兩組意識狀態、神經功能、預后情況對比（±s）

組別對照組（n=39）tP觀察組（n=39）tP術前組間對比t/P術后組間對比t/P時間術前術后術前術后GCS 8.94±2.07 11.07±3.15-3.529 0.000 9.16±2.11 14.03±4.15-6.533 0.000-0.465/0.643-3.548/0.000 NIHSS 39.55±4.93 11.18±3.54 29.191 0.000 40.05±4.02 8.85±2.16 42.696 0.000-0.491/0.625 3.509/0.000 BI 43.57±3.95 63.28±5.16-18.942 0.000 45.02±4.27 75.19±6.04-25.472 0.000-1.557/0.124-9.363/0.000

3 討論

基底節區出血為高血壓腦出血的好發部位，該病的病例改變主要有以下兩方面［4］：（1）血腫急劇膨脹所引起的腦疝及血腫形成過程對腦組織壓迫而導致局部微血管痙攣、梗阻。（2）血腫分解產物產生大量的有害物質而引起血腫周圍組織水腫、變性、出血、壞死。目前內科保守治療效果普遍較差，對于有條件實施手術的患者應盡早選擇合理的手術方式進行治療，以阻斷腦出血后出現的一系列病理變化，改善患者預后。

對于基底節區腦出血患者手術治療關鍵在于迅速清除血腫以降低顱內壓，減少血腫占位及有害物質分泌所引起的一系列病理改變。目前，以小骨窗開顱顯微鏡下手術及鉆孔微創穿刺引流術較為常用。本研究結果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量對比差異無統計學意義，提示兩種術式操作難度相當，對患者創傷方面差異較小，可能兩種術式均為微創手術，術中對患者的創傷較小，均可有效控制出血量。進一步對兩組血腫清除率、意識狀況、神經功能及預后情況對比結果顯示，觀察組總清除率明顯高于對照組。術后兩組患者GCS及BI得分均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，NIHSS得分均明顯下降，但觀察組下降更明顯。提示小骨窗開顱顯微鏡下手術效果較佳，可能與以下幾方面因素有有關［5］：（1）顯微鏡下手術與穿刺引流相比視野更清晰，可有效避免微創引流術無法直視病灶的弊端，可進一步減少手術的創傷，而減少對患者神經功能的影響；（2）顯微手術過程中對側裂池進行開放，可釋放部分腦脊液達到降低顱內壓的作用，同時本研究選擇的側裂入路為腦正常間隙，避開了重要功能區進行操作，有效保護腦部功能，使患者預后得以保障；（3）顯微鏡下手術可準確把握血腫與腦卒中的邊界，清晰直視出血點，止血更準確，效果更佳，對于血腫的清除更徹底。雖然顯微鏡下手術有上述眾多的優點，但仍有以下幾方面的不足［6］：（1）難以達到一次性血腫清除降壓效果；（2）術中可能損傷正常腦卒中或穿破血腫壁而引發新的出血；（3）術后需持續注入纖溶藥物，可能誘發局部出血及顱內感染。

綜上所述，小骨窗開顱顯微鏡下手術與鉆孔微創穿刺引流術治療基底節區腦出血手術時間、術中出血量，但小骨窗開顱顯微鏡下手術在改善血腫清除率、意識狀態、神經功能、預后情況方面效果更佳。