飲水、小劑量呋塞米對CTU正常上尿路顯示的影響*

王勇，崔紅領，林運智，崔慶周，王巍博

漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院·漯河市中心醫院，河南漯河 462000

關鍵字 CT尿路造影；飲水；呋塞米

CT尿路造影（CT urography，CTU）由于其較高的空間分辨率和診斷效能，已經成為泌尿系統疾病放射學評估的主要手段之一［1］。泌尿系的充盈對診斷具有重要的意義，但常規檢查存在上尿路尤其是中遠段輸尿管顯影較差的問題，既往研究發現飲水、利尿劑對提高上尿路的顯影連續性具有重要的意義，同時稀釋的尿液也有助于病變的顯示［2］。但既往研究常采用單一方法［3-5］，將兩種方法進行同時對比或同時采用兩種方法的研究較少，因此本文的目的是對比飲水、小劑量呋塞米對上尿路顯示的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2017年6月—2018年9月臨床懷疑有泌尿系統疾病行CTU檢查的患者，患者均無對比劑及呋塞米禁忌，同時未使用其他利尿劑，經平掃確定無上尿路疾病。共收集患者120例，分為4組，即：不飲水不靜注呋塞米組（A組）、飲水不靜注呋塞米組（B組）、不飲水靜注呋塞米組（C組）、飲水并靜注呋塞米組（D組），每組30例患者，患者年齡20～75歲，平均年齡45.72歲，檢查前患者均簽署了知情同意書。

1.2 數據采集

使用Philips Brilliance 64 CT機掃描，掃描前一天患者進行腸道準備，飲水患者于掃描前30 min飲水10 ml/kg，靜注呋塞米患者，于檢查前5 min靜注10 mg呋塞米。患者仰臥位掃描，掃描范圍均從膈頂至盆底水平，對比劑為碘佛醇320 mg/100 mL，對比劑的量按1.5 ml/kg計算，注射速率為3 ml/s，隨后跟注生理鹽水30 ml。掃描時采用管電壓120 kV，管電流250 mAs，螺距0.7 mm，掃描層厚為5 mm，重建層間距1 mm。在注射對比劑后分別延遲30 s、90 s、10 min后掃描皮質期、髓質期、排泄期。

1.3 圖像處理及分析

將CTU檢查中排泄期的圖像傳至工作站，在CT Viewer軟件中進行CT值的測量和圖像的評價。平均CT值及擴張度的測量：首先將上尿路分為4段，即腎內集合系統、輸尿管近段、輸尿管中段和輸尿管遠段，腎內集合系統主要指腎盂和腎盞，輸尿管近段為輸尿管起始部到跨越腰大肌處，輸尿管中段為從跨越腰大肌處至髂血管處，輸尿管遠段為跨越髂血管處到膀胱入口處，分別測量雙側泌尿系四段的CT值，CT值為左右兩側的平均值，CT值在軸位圖像上測量，ROI盡可能包括整個管腔。在軸位圖像上測量雙側各段的管徑，由于腎內集合系統各段管徑不一，未進行測量對比，主要測量輸尿管近中遠段的管徑，各段管徑分別測量最寬處和最窄處，然后求平均值，測量雙側后，再次求平均值作為最終各段的平均管徑。

各段連續性評分：在后處理軟件中重建出排泄期MIP及MPR圖像，由兩名主治醫師采用小組閱片方法。評分分值包括0～3分，未見對比劑填充為0分，對比劑充盈長度≤50%為1分，充盈長度>51%但≤75%為2分，充盈長度>76%為3分［6］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行分析，采用單因素方差分析比較各組均值，如果差異有統計學意義，再采用SNK-q檢驗進一步兩兩比較，以P＜0.05作為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組上尿路各段CT值的比較

4組上尿路各段CT值的差異均具有統計學意義，進一步進行兩兩比較，其中B、C組各段差異無統計學意義（P=0.639，0.275，0.799，0.579，P＞0.05），其余各段差異均具有統計學意義，A組CT值最高，D組CT值最低，見表1。

表1 4組上尿路各段CT值的比較（±s）（n=30）HU

表1 4組上尿路各段CT值的比較（±s）（n=30）HU

組別腎內集合系統輸尿管近段輸尿管中段輸尿管遠段A組B組C組D組FP 1 253.38±312.50 719.17±344.32 763.12±329.23 309.411±151.49 34.38＜0.01 1 097.28±200.67 624.67±281.03 708.42±276.62 369.00±189.79 31.42＜0.01 1 175.94±242.12 715.42±245.27 699.06±132.37 278.21±167.52 65.46＜0.01 1 149.34±278.61 661.10±207.44 702.19±273.70 302.23±148.70 44.30＜0.01

2.2 4組輸尿管三段擴張度的比較

4組輸尿管三段擴張度差異均有統計學意義，然后進行兩兩比較，其中A組與其余各組差異有統計學意義，B、C、D各組間差異無統計學意義，A組各段擴張度最低，見表2。

表2 4組上尿路輸尿管三段擴張度的比較（±s）（n=30）cm

表2 4組上尿路輸尿管三段擴張度的比較（±s）（n=30）cm

組別A組B組C組D組FP輸尿管近段1.97±0.95 4.55±1.15 4.73±1.10 5.08±2.13 10.35＜0.01輸尿管中段2.17±0.87 4.20±1.24 4.36±1.07 4.71±1.01 23.58＜0.01輸尿管遠段3.56±1.50 4.36±1.35 4.34±0.72 4.61±1.01 3.02 0.03

2.3 4組上尿路各段連續性評分的比較

4組中腎內集合系統評分差異無統計學意義，輸尿管近、中、遠段連續性評分差異有統計學意義，兩兩比較后，A組與其余各組差異有統計學意義，B、C、D各組間差異無統計學意義，見表3。A組輸尿管各段連續性評分最低，見圖1。

表3 4組上尿路各段連續性評分的比較（±s）（n=30） 分

表3 4組上尿路各段連續性評分的比較（±s）（n=30） 分

A組B組C組D組FP腎內集合系統2.10±0.85 2.60±0.60 2.65±0.49 2.70±0.47 1.77 0.17輸尿管近段2.35±0.59 2.70±0.47 2.75±0.44 2.85±0.37 4.22＜0.01輸尿管中段1.80±0.95 2.50±0.51 2.55±0.51 2.85±0.37 10.11＜0.01輸尿管遠段1.45±0.83 2.45±0.69 2.50±0.61 2.80±0.41 16.34＜0.01

圖1 4組患者的正常上尿路CTU圖像

3 討論

隨著多排螺旋CT的發展，CTU已經逐漸替代靜脈腎盂造影成為泌尿系成像的首選檢查方法，但CTU檢查中存在較多需要優化的地方，如泌尿系不完全填充及高密度偽影［2］。泌尿系不完全填充是由于患者輸尿管蠕動導致輸尿管不能被對比劑完全填充，尿路CT值過高導致放射偽影，不利于小病變的顯示，如小結石等［7］。本研究結果表明飲水和小劑量呋塞米均可降低尿路各段的CT值，提高上尿路的擴張度和連續性。

本研究中在檢查前飲水10 mm/kg的患者較未飲水組降低了上尿路各段的CT值，提高了各段的擴張度及連續性評分，主要是由于通過口服補液增加了尿量，從而尿路擴張，同時也降低了尿路各段的CT值［2］。既往研究也有類似結論，Lee等［8］研究表明飲水可降低尿道的CT值，可改善尿道的連續性，尹建軍等［4］相關研究表明，飲水后CTU能有效改善尿路充盈情況，并可用于降低輻射劑量。同時有研究對比了飲水和靜脈補液患者CTU圖像質量，結果表明，口服補液易于實施，與靜脈補液相似，可提高輸尿管擴張，不影響診斷質量，同時對醫院來講可能是一個有用的成本控制方法［9］。

本研究表明小劑量呋塞米患者較常規未使用患者降低了泌尿系各段的CT值，提高了各段的擴張度及連續性評分，這與既往研究類似［5，10］，究其原因主要是由于呋塞米可以擴張腎血管增加血流量，降低腎對尿液的稀釋和濃縮功能從而發揮利尿作用［11］，使大量尿液匯入尿路，通過增加尿液的流量及流速，提高上尿路尤其是輸尿管的顯影連續性、擴張度并同時稀釋了尿液［5］。也有文獻報導使用中量（20 mg）呋塞米同樣可提高上尿路全段全程的顯示，降低了尿液的密度，減少了放射偽影，具有較高的可行性［12］。

雖然飲水和呋塞米均可以提高上尿路的顯示，但本研究中聯合應用兩種技術與單獨使用一種方法雖然降低了上尿路各段的CT值，但各段的擴張度及連續性評分差異不具有統計學意義，可能與樣本量較小有關，有待于進一步研究。既往研究中同時聯合應用兩種方法的報導較少，有研究采用在檢查前60 min口服了1 000 ml水，檢查時靜注10 mg速尿，低濃度對比劑（碘普羅胺，240 mg/mL），并在完成增強檢查后、排泄期前注射100 ml生理鹽水，研究表明這些措施可以可靠地優化尿路的混濁度和擴張度，但該研究未采用對照組，僅說明輸尿管擴張與混沌度呈正相關［13］。在國內對比利尿劑與傳統方法CTU檢查的研究中，要求患者在檢查前飲水750～900 ml，結果表明小劑量利尿劑可獲得整個尿路的清晰影像，但作者未設置單獨飲水組與呋塞米組，未能進行進一步對比［14］，所以聯合運用兩種技術較單獨一種方法是否具有差異，有待于進一步研究。

本研究存在的局限性：（1）未采用影像新技術如虛擬平掃及迭代重建算法，需要后續進一步研究；（2）攝碘量及碘濃度對上尿路的顯示結果有影響，需要進一步研究。

綜上所述，飲水、小劑量呋塞米可降低上尿路各段的CT值，提高了各段的擴張度及連續性，聯合飲水和小劑量呋塞米雖然能進一步降低各段CT值，但未能提高各段擴張度及連續性。