慢病患者多重用藥風險感知特點及影響因素*

劉雨鑫，王佳，閆子麒，王若溪，唐玉清，馮達

(華中科技大學同濟醫(yī)學院1.藥學院；2.醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢 430030)

國家民政部發(fā)布的《2017年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，隨著社會發(fā)展和人口老齡化進程加劇，我國已經(jīng)成為世界上老年人口眾多的國家之一。多藥聯(lián)用在老年人群健康維護中發(fā)揮著重要作用，不僅能控制疾病發(fā)展，降低不良事件風險，同時還能改善患者身體機能。由于老年人群往往多病共存，較易產(chǎn)生多重用藥行為。不合理的多重用藥行為往往導致諸多不良后果。目前，國際上通常將多重用藥行為定義為同時服用≥5種藥物的情況[1]。多重用藥是控制和治療慢病患者疾病的重要手段，但也由此可能引發(fā)諸多不良后果，包括死亡率升高、藥物不良反應增多、住院時間延長，以及再入院率上升等[1]。要減少或避免不合理多重用藥行為，需要對慢病患者服藥過程中的多重用藥風險感知程度進行探索研究。風險作為一種普遍存在的現(xiàn)象，特別強調(diào)由不確定性因素導致的相關主體利益損失的可能性，風險感知指人們對風險事物和風險特征的感受、認識和理解[2]。因患者個體差異及醫(yī)療條件局限，醫(yī)療行為同樣存在風險，風險感知這一概念也被應用于醫(yī)療領域，稱為醫(yī)療風險感知[3]。具體到慢病患者的多重用藥行為，其常常伴隨多種潛在風險，如不適當用藥造成的身體風險、重復用藥造成的時間風險、大量服藥造成的經(jīng)濟風險等。通常情況下，人們對風險的感知不僅與人們對風險本質(zhì)的理解有關，還有可能受到社會文化因素和個人心理認知的影響[4]。多重用藥行為的多種潛在風險使得慢病患者風險感知的形成規(guī)律較為復雜。本研究旨在通過分析慢病患者的風險感知及其影響因素，探索慢病患者多重用藥風險感知程度并識別其具體來源，以期為提升醫(yī)生開具處方和患者用藥過程中的合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 基于文獻研究及專家咨詢方法，按照醫(yī)療風險感知的定義及其各維度的劃分制定慢病患者多重用藥風險感知量表[5]，涉及的條目包括慢病患者購藥及服藥行為花費時間的風險(長期服用多種藥物會占用我做其他事情的時間；服藥數(shù)量較多，家人因幫助我購藥而花費時間)、購藥行為加重經(jīng)濟負擔的風險(服藥數(shù)量較多，會加重我個人和家庭的經(jīng)濟負擔；現(xiàn)在服用的藥品整體費用太高；花了錢卻達不到預期的治療效果)、服藥行為損害身體健康或引起藥物不良反應的風險(服藥數(shù)量較多會導致身體狀況越來越差；服藥數(shù)量較多更容易引發(fā)藥物間的相互作用；服藥數(shù)量較多更容易引起藥物不良反應)和購藥及服藥行為不被人理解或加重心理負擔的風險(服藥數(shù)量較多時，擔心朋友、家人無法理解自己；服藥數(shù)量較多時，會對自己的健康越來越?jīng)]有信心；將來會后悔選擇了現(xiàn)在的用藥方案)，即慢病患者對多重用藥行為潛在的時間風險、經(jīng)濟風險、身體風險和社會心理風險的感知，根據(jù)李克特五分量表法對量表條目賦值并進行后續(xù)量化分析評價，樣本量要求和部分自變量的設置同樣參照類似研究，見表1。本研究的調(diào)查問卷具有良好的信效度，在參照相關研究的基礎上汲取了多領域?qū)＜乙庖娨蕴岣哐芯康目茖W性及嚴謹性。

1.2研究方法 在組織并培訓調(diào)研人員后，于2019年3—4月在武漢市進行現(xiàn)場調(diào)查。本次研究采取整群抽樣方式，將武漢市每家三甲醫(yī)院及養(yǎng)老院視為單個群體，從中抽取6家醫(yī)院及2家養(yǎng)老院，對其中高血壓和糖尿病共病患者進行面對面訪談，剔除情緒不穩(wěn)定、不能正常交流、無法自理且由他人管理用藥的患者，向參與者發(fā)放問卷并協(xié)助他們填寫。問卷訪談所得到的數(shù)據(jù)，經(jīng)Epidata軟件進行錄入?yún)R總后，采用SPSS23.0版統(tǒng)計軟件進行單因素分析及多重線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1被訪者信息 本次研究共發(fā)放問卷并訪談531例，其中497份(93.60%)問卷被成功回收并取得有效數(shù)據(jù)，被訪者詳細信息見表1。個別變量數(shù)據(jù)不全，故在統(tǒng)計中剔除了部分樣本。

表1 被訪者信息(n=497)Tab.1 Respondent information(n=497)

2.2被訪者多重用藥風險感知維度情況分析 風險感知量表設計時將多重用藥風險感知分為時間風險、經(jīng)濟風險、身體風險和社會心理風險共4個維度，問題設置為考察是否存在對某方面的風險感知，參考李克特五分量表法對量表條目的5個選項從“非常同意”到“非常不同意”分別賦值1～5分并計算總得分，風險感知得分越高，實際風險感知越低。以得分的平均值為界，高于該值為高分段，低于該值為低分段，將受訪者在時間風險得分、經(jīng)濟風險得分、身體風險得分、社會心理風險得分以及風險總得分5個方面分出低分段和高分段人群并計算各自占比，結(jié)果見表2。

表2 被訪談者不同維度多重用藥風險感知得分情況Tab.2 Risk perception scores of the interviewees on multiple medication in different dimensions 分

2.3慢病患者多重用藥風險感知影響因素分析

2.3.1單因素分析 分別以慢病患者風險感知各維度得分和風險感知總得分為因變量、以患者基本情況為自變量進行單因素分析，其中有統(tǒng)計學意義的指標因素見表3。

表3 慢病患者風險感知單因素方差分析結(jié)果Tab.3 One-way variance analysis on risk perception in patients with chronic diseases

2.3.2關于多因素的慢病患者多重用藥風險感知情況 經(jīng)過對以上10個因素的分組正態(tài)性檢驗，所得的每個因素每一組均P>0.05，說明該因素該組風險感知總得分數(shù)據(jù)呈正態(tài)性，可進行多重線性回歸分析，具體情況見表4。

表4 關于風險總得分的多因素正態(tài)性檢驗情況Tab.4 Multi-factor normality test on total risk score n=410

另經(jīng)過對以上10個因素的分組方差齊性檢驗，所得每個因素均P>0.05，說明該因素風險感知總得分數(shù)據(jù)方差呈齊性，可進行多重線性回歸分析，具體情況見表5。

表5 關于風險總得分的多因素方差齊性檢驗情況Tab.5 Tests for variance homogeneity of multiple factors on total risk scores n=410

經(jīng)過多重線性回歸分析，采用向前引入法，按照α引入=0.05的標準，因素年齡、服藥數(shù)量以及抑郁狀況的偏回歸系數(shù)有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他因素偏回歸系數(shù)無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。且根據(jù)偏回歸系數(shù)的大小，這3個因素中對風險感知總得分影響最大的是年齡，其次是服藥數(shù)量，抑郁狀況的影響最小，具體情況見表6(常數(shù)項回歸系數(shù)為50.955)。

表6 關于多因素的被訪者多重用藥風險感知總得分情況Tab.6 Total scores of respondents' multi-drug risk perception regarding multiple factors n=410

并由此得出回歸方程：Y=50.955+0.198X1-0.307X8-0.464X10，X1為年齡；X8為服藥數(shù)量；X10為抑郁狀況。

3 討論

3.1慢病患者多重用藥風險感知程度 本研究結(jié)果表明，多數(shù)慢病患者在多重用藥風險感知中時間風險、經(jīng)濟風險、身體風險和社會心理風險維度得分皆處于高分段，但同時多數(shù)患者在多重用藥風險感知中的總得分卻處于低分段，究其原因可能為部分維度低分段出現(xiàn)較極端的低分值。由該結(jié)果可知，多數(shù)慢病患者對多重用藥行為潛在風險的敏感程度整體上處于可控范圍，但有小部分患者對于經(jīng)濟風險感知水平較高，這可能是由于絕大多數(shù)患者產(chǎn)生顧慮的首要原因在花費上。該結(jié)論與朱小風等[10]對慢病患者就醫(yī)行為的研究結(jié)論基本一致，不同的是，本研究將重點放在慢病患者的用藥行為上。

3.2影響被訪談者多重用藥風險感知的因素 與以往的研究相比，本研究在初始設計階段即根據(jù)風險感知維度劃分制定針對慢病患者多重用藥行為的多維度風險感知調(diào)查問卷，綜合考察慢病患者多重用藥風險感知情況，由此得出全面的研究結(jié)論，內(nèi)容共涵蓋4個維度和總體多重用藥風險感知水平及其影響因素。

本研究在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，年齡、年收入、抑郁狀況等因素在較大程度上影響慢病患者各維度和總體風險感知程度。>85歲患者較其他年齡段患者對經(jīng)濟風險、身體風險及總體風險感知程度較低，這可能由于>85歲患者子孫多已成家立業(yè)，可在經(jīng)濟方面給予患者支持，降低了患者對經(jīng)濟風險的感知程度，且患者積累了足夠人生經(jīng)驗，對自己的生命多持較樂觀的態(tài)度[11]，同時由于久病導致對疾病的敏感性不強，也降低了對身體風險的感知水平。年收入>72 000元的患者相較于其他收入段的患者對經(jīng)濟風險、社會心理風險及總體風險感知程度低，可能因為年收入>72 000元患者經(jīng)濟負擔相對較輕，在藥品選擇上有更充分的余地，也可以承受一定程度的藥價波動[12]。無抑郁的患者較其他輕度抑郁以及中重度抑郁患者對所有維度和總體風險感知程度低，可能原因是情緒正常的慢病患者對生活多持積極態(tài)度，在風險判斷過程中，情緒會起啟發(fā)作用，積極情緒使人正確感知風險，而消極情緒使人高估知覺到的風險[13]，從而導致情緒正常的慢病患者表現(xiàn)出較低水平的風險感知程度。

本研究在多因素分析中發(fā)現(xiàn)，慢病患者的風險感知總得分，即風險感知綜合程度主要受年齡、服藥數(shù)量以及抑郁狀況3個因素影響。年齡仍然是影響多重用藥風險感知的主要因素。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，較年輕的中年階層與較年長的老年階層相比風險感知程度更高，這符合當代人身上普遍存在的焦慮心態(tài)，尚未退休的人群，社會責任相比已退休的老年人而言更大，擔心和顧慮也更多[14]。服藥數(shù)量也占據(jù)著影響多重用藥風險感知的重要地位。用藥數(shù)量越多、越復雜，需要考慮的問題也越多，進而提高患者的風險感知程度。抑郁狀況也是一個值得關注的問題，每個年齡層都存在復雜的心理問題[15]，日常生活中的消極情緒使患者表現(xiàn)出更高水平的風險感知。

3.3政策建議 本研究發(fā)現(xiàn)，部分慢病患者對經(jīng)濟風險表現(xiàn)出極端擔憂，且絕大多數(shù)顧慮首要原因在花費上，提示仍有部分慢病患者用藥需求得不到滿足[16]。為此相關部門可以考慮將更多的慢病常用藥物納入醫(yī)保目錄，在經(jīng)濟層面上切實減少慢病患者的顧慮。另外，本研究還提示年齡作為影響多重用藥風險感知的重要因素，應當被政策制定者給予足夠重視，老年慢病患者相比其他年齡段患者更容易忽視多重用藥行為可能帶來的潛在風險。為此相關部門可以參考國外做法，在臨床治療中引用評估老年人合理用藥的參考工具，如Beers標準、老年人不恰當處方工具(inappropriate prescribing in the elderly tool，IPET)、老年人潛在不恰當處方篩選工具(screening tool of older persons' prescriptions，STOPP)等[17]并進行適當?shù)谋就粱Y(jié)合我國老年人的實際情況進行普及。此外，還應強化醫(yī)療機構(gòu)中對老年慢病患者多重用藥行為的應對措施，如在臨床治療中應用老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，發(fā)展老年醫(yī)學多學科整合團隊(geriatric interdisciplinary team，GIT)，提高治療的連續(xù)性[18]，大力推廣處方精簡[19]，警惕“處方瀑布”現(xiàn)象[20]等，這既有利于提高臨床醫(yī)師綜合水平，又能有效控制老年慢病患者多重用藥現(xiàn)象。政府及相關部門也應重視老年慢病患者群體多重用藥行為的預防和管理，可通過定期開展用藥知識講座等多種方式，在社會上加強對老年慢病患者規(guī)范用藥行為的教育和宣傳，提高老年慢病患者的健康意識和用藥水平。

3.4研究的局限與不足 本研究僅在湖北省武漢市展開，納入研究的慢病患者樣本均來自武漢市內(nèi)，可能導致收集到的研究數(shù)據(jù)具有地域局限，得出具有良好普適性的研究結(jié)論尚需進一步探索。

(作者聲明：本文無實際或潛在的利益沖突。)