國外藥師參與疫苗管理現狀
——以美國與愛爾蘭為例

伊曼曼，李佳希，葛衛紅，陳征宇，杜光

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 210008；2.中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院，南京 210009；3.國際藥學聯合會，荷蘭海牙 999025；4.國家重大公共衛生事件醫學中心，武漢 430030)

疫苗是一種用于預防、控制、保證公眾身體健康的特殊藥品，其安全性和有效性尤為重要。隨著醫藥學科的發展，藥師的角色正在發生變化。在美國、愛爾蘭、澳大利亞等發達國家，藥師除了審核處方和提供用藥咨詢外，還參與包括疫苗接種在內的疫苗管理和開具簡單的疫苗處方等實踐活動[1-2]。事實上，藥師憑借其在相關疾病、疫苗、供應鏈等方面的專業知識，以及在社區藥房工作的便利性，可以在提高疫苗接種安全性和覆蓋率等方面發揮重要作用。本文以美國和愛爾蘭為例，簡述國外藥師參與疫苗管理現狀，以期使我國藥學相關人員對此有更清晰的了解，從而推動我國藥師介入疫苗管理項目開展。

1 國際藥師參與疫苗管理項目現狀

2020年，國際藥學聯合會(International Pharmaceutical Federation，FIP)就各國藥師參與疫苗管理狀況開展了一次全球調查。該調查的主要內容包括允許在藥房管理疫苗的國家、不同報銷制度下各國藥師在藥房管理疫苗的現狀，以及各國藥師管理疫苗的種類和允許管理的人群差異等，并在調查結束后針對上述內容發布了全球報告。該調查共納入101個國家和地區，其中26個國家和地區(25.7%)已經授權藥師接種疫苗，該數據較2016年增長了1倍；65個國家和地區(64.4%)仍未開展藥師疫苗管理項目[3]。此外，2016年全球調查顯示，授權允許藥師參與疫苗管理的國家多集中在歐洲和美洲，如美國、法國、愛爾蘭、葡萄牙等，而非洲和東南亞國家較少。調查顯示，剛果民主共和國和埃塞俄比亞兩國每個社區藥房平均分別負責101 000人和142 000人疫苗接種，顯著高于參與調查的國家均值(5000人疫苗接種)，這與非洲國家醫療保健人員嚴重缺乏有關[4]。

目前多個國家授權藥師參與疫苗管理，但各國允許開展的時間不盡相同。1983年，阿根廷首先立法授權藥師在藥房管理疫苗；美國藥師協會(American Pharmacists Association，APhA)于1994年在西雅圖首次對50名藥師開展了疫苗接種相關的培訓，同時出版了《藥師免疫手冊》[5]。此后，英國、葡萄牙、愛爾蘭等國結合本國公共衛生事業發展需要，相繼開展了藥師疫苗管理項目。各國藥師參與疫苗管理的發展時間，見圖1。

圖1 各國藥師參與疫苗管理的時間Fig.1 Time when pharmacists from various countries participate in vaccine management around the world

過去20年里，美國在藥師參與疫苗管理上取得巨大進步，藥師管理疫苗的權利范圍逐漸擴大，民眾對藥師作為疫苗接種者的接受程度不斷增加。在歐洲，愛爾蘭是較早授權藥師參與疫苗管理的國家，并且至今已經擁有完備的藥師培訓體系和相應的法律規定。此外，愛爾蘭在每年流感季節過后，都會對藥師參與流感疫苗的管理狀況進行評估并發布評估報告，定期更新藥師參與疫苗管理需要參加的培訓課程。目前，愛爾蘭藥師已經能夠為包括高危人群在內的更廣泛的群體提供流感疫苗接種服務，因此，公眾獲得流感疫苗接種服務的機會大大提高。美國和愛爾蘭藥師參與疫苗管理的成功案例值得更多國家學習借鑒。本文詳細介紹美國和愛爾蘭藥師參與疫苗管理的現狀。

2 美國藥師參與疫苗管理現狀和發展趨勢

經過近二十年的發展，美國藥師和藥房成為非傳統疫苗提供者和場所被美國疾病預防和控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)和美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)接受，藥師參與疫苗管理已經形成了比較成熟的體系[6]。目前，美國藥師參與疫苗管理首先要完成APhA設置的基于藥房的免疫接種證書培訓項目(Pharmacy-Based Immunization Delivery Certificate Training Program，CTP)，至今已有約36萬名藥師通過培訓獲得了管理疫苗的權利。據CDC資料，美國藥師現在負責管理全國約25%的流感疫苗[7]。此次新型冠狀病毒肺炎疫情期間，美國藥師也被授權為公民接種新冠疫苗[8]。

2.1美國藥師參與疫苗管理的現狀

2.1.1美國藥師參與疫苗管理概況 1994年，西雅圖首次對藥師開展了疫苗接種相關的培訓。2009年，美國50個州均允許藥師進行疫苗管理。2016年5月FIP發布的報告指出美國國家醫療支出約占GDP的17.1%，其中藥品支出占GDP總值的11.9%。同時，2016年發布的報告亦顯示美國社區藥房總量約32 500家，有28萬名藥師經過CTP培訓獲得疫苗接種資格[4]。而截至2020年，經過CTP培訓的藥師增加到36萬名[9]。目前，美國藥師獲得醫師授權管理疫苗的方式主要分為協議(protocol)、處方(prescription)和委托書(standing order)3種，具體情況視各州法律規定。

2.1.2美國藥師參與疫苗管理的資格獲取方式 2012年，APhA針對藥師疫苗管理的細節發布指南，強調藥師只有經過包括疾病流行病學、疫苗特性、注射技術以及相關學科學習后才能進行疫苗管理和不良事件應急處理和報告工作。此外，參與疫苗注射工作的藥師至少每年接受一次關于當前免疫計劃和免疫技術的持續教育和培訓，以繼續進行疫苗管理工作[10]。

APhA設置的CTP通過美國藥學教育委員會(American Council on Pharmaceutical Education，ACPE)批準，在培訓藥師參與疫苗管理的相關課程設置和課程質量上得到CDC和美國衛生與公眾服務部(United States Department of Health and Human Services，HHS)認可。該項目提供時長至少20 h的培訓課程，其中包括手動注射技術、疫苗適應證和禁忌證的臨床評估，以及對疫苗注射緊急事件的識別和治療。20 h的培訓分為12 h自學內容(self-study)和8 h現場研討(live seminar)，總學分2分。成功完成自學內容需要在結束考核中取得總成績70%或者更高成績，同時獲得1.2學分；成功完成現場研討部分需要完整參加現場研討會以及完成注射技術評估和在線考試評估，完成課程將獲得0.8學分。自學內容和現場研討學習目標見表1[11]。同時，藥師必須接受專業心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)培訓并獲得相應證書。未參與CPR課程學習或者未取得課程結業證書的藥師不得從事疫苗接種工作[7]。

表1 美國基于藥房的免疫接種證書培訓項目的培訓目標Tab.1 Training objectives of pharmacy-based immunization delivery certificate training program in the United States

2.1.3美國藥師參與疫苗管理的種類范圍 在獲得疫苗管理授權后，美國各州和哥倫比亞特區依據CDC免疫實踐咨詢委員會(Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)與HHS建議，結合當地疫苗接種率要求和疫苗安全性情況，確定藥師可以參與疫苗管理的種類和年齡限制[12]。2009年10月，緬因州成為最后一個允許藥師管理流感疫苗的州，自此全美50個州均允許藥師管理疫苗[13]。其中，有48個州允許藥師管理任何疫苗，50個州和哥倫比亞特區均允許藥師管理流感疫苗、肺炎球菌疫苗和帶狀皰疹疫苗，49個州允許藥師管理人乳頭瘤病毒疫苗和麻腮風三聯疫苗[4]。目前，美國藥師最常管理的15種疫苗分別是流感疫苗、乙型肝炎疫苗、破傷風疫苗、白喉疫苗、甲型肝炎疫苗、麻疹疫苗、百日咳疫苗、肺炎球菌疫苗PPV23、風疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、肺炎球菌疫苗PCV13、小兒麻痹癥疫苗、腦膜炎球菌性腦膜炎(四價血清組A、C、Y、W)、帶狀皰疹疫苗和人乳頭瘤病毒疫苗[3]。

2.1.4美國藥師進行疫苗管理的局限性 在美國，藥師在疫苗管理的實踐上取得了重大進展，但仍然面臨著一些障礙和挑戰，主要包括各州在藥師疫苗管理法規上的多變性、各州疫苗補償和報銷制度不統一、藥師進行疫苗管理的技術障礙，以及其他醫護工作者對藥師的接受程度等。

目前，在美國50個州和地區均允許藥師進行疫苗管理，但各州對藥師進行疫苗管理的授權方式、可管理的疫苗種類和接種人年齡都有不同法規規定。這些州級法規的差異性和局限性限制了藥師對公共衛生工作做出更大貢獻[6]。此外，商業和政府健康計劃(commercial and governmental health plans)為在藥房接種疫苗的接種人提供一定比例補償，但補償并未涵蓋所有疫苗。如果接種人接種計劃外疫苗，就不得不自己承擔高額疫苗接種費用或者選擇到其他州藥房接種，有些接種人甚至會因此推遲接種或者放棄接種，從而降低疫苗接種率[14]。

在美國，社區藥房藥師疫苗管理需要使用藥房信息管理系統(pharmacy information management system，PIMS)，通過該系統向疫苗接種信息系統(immunization information system，IIS)提交接種人疫苗接種相關信息。由于技術條件限制，同一接種人在各藥房之間信息不互通，且PIMS尚不能為接種人出示個性化疫苗接種提示單，藥師與基層醫療機構(primary care provider，PCP)存在溝通障礙，導致接種人錯過疫苗接種或者重復接種[15]。此外，目前對藥師需要提交的接種人資料尚缺乏標準格式要求，這些問題限制了美國藥師疫苗管理項目進一步發展[16]。

2.2美國藥師參與疫苗管理的趨勢 未來美國將繼續采取改進措施以確保藥師參與疫苗管理范圍持續擴大。為此，將在教育、國家立法改革以及疫苗報銷問題和解決關鍵技術等方面繼續努力[9]。隨著衛生保健需求增加，藥師在應對緊急公共衛生事件中發揮著突出作用。因此，對藥師和藥學專業實習生的培訓和教育內容也必須進行實時修訂以適應這些變化。同時，包括醫師在內的其他醫護專業人員(healthcare professional，HCP)越來越強調藥師在公共衛生領域的作用，這有助于提高藥師的信譽和作用，進而擴大藥師在公共衛生事業中的執業范圍[3]。為實現這一目標，美國加利福尼亞州查普曼大學藥學院Albert T Bach提出“可以將與疫苗接種相關的公共衛生課程納入藥學博士課程(Pharm D curriculum)，提供藥學博士和公共衛生碩士(Master of Public Health，MPH)聯合學位的系統性課程，并推出詳細的繼續教育課程和考核標準”[6]。

藥師在藥房提供疫苗管理能否獲得民眾及其他醫護專業人員認可，關鍵在于國家和各州在藥師參與疫苗管理上的立法和監管改革。此外，提高藥師疫苗管理的積極性可以更大程度地提高免疫接種率，為此，國家可以實施與疫苗管理相關的績效獎勵措施等[6]。

3 愛爾蘭藥師參與疫苗管理的現狀

2011年，愛爾蘭授權藥師可以在無需醫師處方的情況下進行流感疫苗接種，自此藥師積極投入到全國季節性流感疫苗接種當中。2015年10月，一個新的修正法案擴大了藥師疫苗管理范圍，允許其參與肺炎球菌疫苗和帶狀皰疹疫苗管理[17]。到目前為止，愛爾蘭藥學協會(Pharmaceutical Society of Ireland，PSI)常設調查小組每年對各藥房提供的季節性流感疫苗接種服務進行評估。經調查，在2014/2015年冬季流感季節期間，共計691家藥房的藥師為約53 047人接種了流感疫苗。此次藥師接種的流感疫苗約占愛爾蘭所有流感疫苗的10%。而2011年首次立法授權藥師接種疫苗時，藥師僅對9543人接種了流感疫苗，這是一個顯著的增長[18-20]。

3.1愛爾蘭藥師參與疫苗接種管理的培訓體系 2015年10月生效的立法修正案(SI 449/2015)，授權藥師供應和管理除流感疫苗外的兩種疫苗：肺炎球菌疫苗和帶狀皰疹疫苗，同時宣布了新的培訓方案。從2016年開始，藥師進行疫苗接種必須通過模塊化培訓(modular system of training)。該培訓包含基礎課程和線上課程兩部分，其中基礎課程包括腸外藥物管理(Medicines Administration Parenteral，PAMT)和提供疫苗注射服務(Delivery of a Vaccination Service)系列課程[17]。在新的培訓結構下，所有的在線課程都將免費提供，而CPR和PAMT培訓是由藥師自己承擔課時費的實時面授課程[4]。愛爾蘭藥師提供和管理緊急藥品和疫苗的培訓共包括11個課程，在完成相應的課程后，藥師會獲得一個證書。藥師需要完成的培訓取決于其要提供的服務，提供和管理疫苗需要完成5個課程的培訓和學習。具體培訓內容見表2[21]。

表2 愛爾蘭藥師管理疫苗需要接受的培訓Tab.2 Training required for Irish pharmacists to manage vaccines

3.2愛爾蘭藥師參與疫苗管理的種類及接種對象 2015年10月，愛爾蘭新修訂的法案擴大了藥師參與疫苗管理的范圍，授權允許其管理流感疫苗、肺炎球菌疫苗和帶狀皰疹疫苗[17]。自2020/2021年流感開始，藥師在經過培訓后可為超過6個月大的兒童提供和接種流感疫苗[22]，為2～18歲兒童和青少年提供和管理流感減毒活疫苗(live attenuated influenza vaccines，LAIV)噴鼻劑混懸液[23]。藥師接種流感疫苗的劑量視兒童年齡、危險程度以及是否有疫苗接種史而定。對于接種滅活流感疫苗的接種人，兒童(6個月～9歲)如首次接種流感疫苗或疫苗接種史未知時則需間隔4周注射兩劑疫苗。對之前至少接種過一次流感疫苗的6個月～9歲兒童以及≥9歲的其他接種人則只需注射一劑[24]。對于接種LAIV鼻噴霧劑的接種人，兒童和青少年(2～18歲)如首次接種流感疫苗或疫苗接種史未知時，只需接種一劑，而對于2～9歲并且屬于臨床高風險組的兒童，則需間隔4周注射兩劑疫苗[25]。

3.3愛爾蘭藥師參與疫苗管理的局限性 盡管愛爾蘭在藥師參與疫苗管理上取得了一定的成績和進展，但仍存在一些局限性和挑戰，其中最主要的是藥房提供疫苗接種管理的成本和居民在藥房接種疫苗的費用問題[4]。提供疫苗接種管理的藥房須儲備腎上腺素，以備接種流感疫苗后緊急治療過敏性休克，這對于提供疫苗接種管理的社區藥房來說是一項較大的成本支出。此外，2015年立法修改后，允許藥師接種肺炎球菌疫苗和帶狀皰疹疫苗。肺炎球菌疫苗(PPV23)在國家免疫計劃(national immunisation programme)內，但目前藥師并未在疫苗注射計劃內，而且帶狀皰疹疫苗目前并未列入國家免疫計劃。這就意味著藥師在完成相應疫苗接種培訓后，能夠在國家免疫計劃外為需要接種這兩種疫苗的接種人提供私人服務，而這部分費用完全由接種人自付，這會限制藥師進一步開展疫苗接種服務[4]。

4 結束語

WHO指出，目前全球缺少700多萬名衛生工作者，而到2035年衛生工作者的缺額可能上升到近1300萬名，這為藥師參與疫苗管理提供了更多的機遇[7]。國外藥師參與疫苗管理的成功案例提示，藥師可在提高疫苗覆蓋率以及免疫接種的安全性、減少疫苗接種錯誤等方面可以發揮積極的作用。我國藥師尚未涉足疫苗管理工作，國外的成功經驗值得借鑒。