藥師參與疫苗接種管理的挑戰與對策

王鑫梅，蘭霖燕 ，陳征宇，葛衛紅，馬旭東

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 210008；2.中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院，南京 210009；3.國際藥學聯合會，荷蘭海牙 999025；4.國家衛生健康委員會，北京 100044)

藥師參與疫苗管理最早可追溯到1983年的阿根廷，而后1994年美國率先細化政策使藥師順利參與疫苗接種管理[1]。隨之，一些國家逐漸發展藥師作為醫療團隊成員參與疫苗接種管理，其目的是提高疫苗接種率，最大程度利用寶貴的醫療資源[2]。有研究表明，藥師參與疫苗接種管理，可顯著增加疫苗接種人數，有效預防傳染病發生與傳播[3]。筆者通過查閱藥師參與疫苗接種管理的文獻，發現大多數國家的藥師雖是醫藥衛生專業隊伍成員，卻始終無法充分發揮其在疫苗接種管理上的專業優勢。本文從藥師參與疫苗接種管理面臨的挑戰，以及發達國家的應對策略等方面進行介紹，以期為我國開展藥師參與疫苗接種管理提供參考。

1 藥師參與疫苗接種管理的挑戰

目前，藥師參與疫苗接種管理尚未在全球全面展開。藥師作為醫藥衛生健康團隊的重要成員，一直未能充分參與疫苗接種管理，無法發揮其促進和支持接種疫苗方面的重要作用[4]。目前，藥師參與疫苗接種管理主要受到國家立法制度、利益攸關方、財政補助、能力技術等因素的限制[2]。

1.1藥師參與疫苗接種管理的處方權受限 有研究表明，藥師參與疫苗接種管理可導致疫苗接種覆蓋率顯著提高[5]。然而包括中國在內的許多國家，藥師尚無開具疫苗處方的權利。即使在已經開展藥師參與疫苗接種管理的國家，如美國，超一半州的藥師仍需與醫生或其他保健提供者達成協議才可被授權接種疫苗[6]。而一項針對國際藥學聯合會34位成員國專家的全球調查也顯示，疫苗處方權直接影響藥師對接種人群的服務。該報告顯示，24名受訪者(70.6%)指出藥師無權開疫苗處方，7名受訪者(20.6%)表示藥師僅可以對接種人開部分疫苗并接種[2]。藥師是最容易獲得和最受信任的醫療保健專業人員之一，但卻由于處方權限障礙，一直無法體現他們在疫苗接種管理方面的價值。

1.2藥師獲取人群的疫苗接種記錄困難 一項面向國際藥學聯合會99個會員國和地區調查藥師疫苗接種權的結果表明，約66.7%國家和地區的藥師完全無法獲得疫苗接種記錄，而少數國家和地區藥師僅可獲得部分記錄，但查閱途徑非常有限，具體內容見表1[2]。大部分國家或地區的藥師不具有閱讀和書寫疫苗接種記錄的權利，所以接種人的具體疫苗接種信息無法互通，藥師無法評估接種人疫苗接種狀況，更無法對接種人提出疫苗接種劑量、疫苗補種等相關專業化細節建議。

表1 8個國家或地區藥師查閱疫苗接種記錄的途徑Tab.1 Accesses for pharmacists in eight countries or regions to read vaccination records

1.3對藥師提供疫苗接種人群的年齡限制 國家法律規定對疫苗接種人群年齡限制較低，可以使藥師提供疫苗接種的人數顯著增加[2]。相反，接種人群的年齡限制過高會使藥師無法對部分群體提供疫苗接種。在對美國、澳大利亞、加拿大三個國家的藥師可接種人群進行研究后發現：美國50個州中僅有22個州的藥師可以為11歲或12歲以下的人群接種疫苗[7]；澳大利亞規定各州藥師可以對18歲以上人群接種疫苗[8]；加拿大藥師無法為兒童(一些省份規定<5歲，另一些省份規定<9歲)接種流感疫苗[9]。此外，由于疫苗本身存在特殊性，某些疫苗(人乳頭瘤病毒疫苗)只有在接觸病原體之前接種才有效，但一些國家只允許藥師給成年人群接種人乳頭瘤病毒疫苗。然而，許多青少年在18歲之前就有性行為并可能接觸到人乳頭瘤病毒[10]。在這種情況下，對疫苗接種年齡限制過高會使部分群體錯過從藥師處獲得有效疫苗接種的最佳機會。

1.4藥師可管理接種的疫苗種類狹窄 在藥師參與疫苗接種管理的國家，包括美國、英國、加拿大等發達國家，藥師僅被允許參與管理接種安全性好、有效性高、研發成熟的疫苗，例如流感、破傷風、白喉等疫苗，具體見表2[2]。而目前尚無充足證據表明各國藥師可以組織管理接種安全性較低、個體差異大的疫苗。

表2 8個國家的藥師可管理并提供疫苗接種的種類Tab.2 Types of vaccination that can be managed and provided by pharmacists in eight countries

1.5藥師的專業課程設置不合理 藥師作為非傳統疫苗接種者，其培養課程體系主要包括化學和基礎醫學等學科，實踐課程包括臨床實踐和化學實驗實踐，均未提及注射技術培訓實踐[11]，這對藥師成功參與疫苗接種管理非常不利。加納藥師的學士學位培養目標是使藥師具有較強科學基礎，能從事藥品生產、銷售、使用等工作，卻尚未涉及藥師參與疫苗接種管理領域[12]；荷蘭藥師教育模式雖然是學分制的持續教育模式，藥師有實驗操作技能培訓，但并未包括注射技能培訓[13]。此外，對國際藥學聯合會98個會員國的一項調查結果驗證了上述觀點：全部會員國中，超65%的藥師完全沒有接受過注射技能培訓[2]，這表明藥師在參與疫苗接種管理尤其是疫苗的注射技能方面，普遍缺乏操作與實踐機會。由此可見，大多數國家藥師教育課程體系有待進一步完善，應盡快將疫苗接種技術培訓嵌入到藥師課程教育。

1.6利益攸關方的態度消極 一些醫療保健提供者擔心人群找藥師接種疫苗會干擾定期門診就診，且藥師不能提供人群已接種的文件和報告，基層醫療保健提供者可能得不到人群已接種疫苗的通知，會造成接種人重復接種疫苗引發潛在危險[14]，因此拒絕擴大藥師參與疫苗接種管理的權力。還有一些補充或替代藥物療法的專業組織發表官方聲明支持使用疫苗，但該專業組織內部從業者對藥師參與疫苗接種管理持否定態度[15]。此外，澳大利亞藥師參與疫苗接種管理前期遭到澳大利亞醫學會和澳大利亞執業護士協會反對，理由是藥師沒有接受過培訓，且不屬于國家監管人員范圍[16]；加納一項法律規定：“公共疫苗接種人員必須得到高級醫務官員認證”，這意味加納藥師提供疫苗接種必須得到醫務人員同意與認可；坦桑尼亞不同醫療平臺雖提出藥師參與疫苗接種管理的相關建議，但高層主管部門尚未采取建議并發表聲明[2]。

2 借鑒他國策略

目前，澳大利亞、加拿大、愛爾蘭、美國等發達國家開展藥師參與疫苗接種管理較成熟，其他大多數國家還處于空白或初期發展狀態。因此需要全面了解剖析他國藥師參與疫苗接種管理成功得到開展并逐漸普及的原因，以期找出可借鑒之處。

2.1加強國家立法與制度保護 部分發達國家已頒布藥師參與疫苗接種管理的立法和制度，肯定了藥師參與此項管理的合理性和可實施性。截至2021年3月，美國50個州已全部立法允許藥師管理政府批準的疫苗，并在各州普遍實施醫療責任保險制度維護藥師服務[17]。同時，一些州采用了獨特的方式來保證藥師參與疫苗接種管理，即在不改變法律條文的情況下，根據新的證據動態調整，授權藥師參與管理免疫實踐咨詢委員會(Advisory Committee Immunization Practices，ACIP)建議的疫苗，這些州的藥師只需遵循最新的ACIP指南，而不必等待法律或監管修訂；更有部分州的法律提出，藥師無需第三方授權即可獨立管理疫苗[6，13]。截止目前，澳大利亞所有州立法批準藥師參與疫苗接種管理并提供接種服務，且在制度上統一籌劃將藥師開展疫苗接種管理培訓納入《國家免疫戰略》和《衛生職業國家免疫教育框架》[18-19]。法律與制度對藥師參與疫苗接種管理合法權益的支持，充分給予了藥師發揮作用的空間，很大程度保證了藥師的工作積極性并提升了他們的崗位勝任力。

2.2加強第三方系統的財政支持 第三方系統(政府、私人基金、商業)的財政支持是直接關系藥師能否順利參與疫苗接種管理的最現實因素之一。藥師作為公共衛生團隊的一分子，是藥學方面的專家，理應分擔緊張的醫療資源壓力，同時得到疫苗接種管理資金補償。例如，在中國香港，政府向醫生支付費用，藥師獲得部分補償；在澳大利亞，公共衛生系統和接種人各支付部分費用，用以補償包括藥師在內的參與疫苗接種管理的醫務人員[2]；而加拿大多個省份為藥師管理流感疫苗提供有償報酬[20]。荷蘭的健康保險公司和政府選擇通過提供財政獎勵以鼓勵藥師參加持續教育培訓[13]，確保荷蘭的藥師未來合格參與疫苗接種管理。

2.3優化社會藥房的疫苗接種管理水平 完善藥房的設備及急救設施，提供舒適干凈的藥房環境，藥師對接種人群進行免疫知識宣傳和教育，可明顯提高接種人選擇藥房進行疫苗接種的概率，進而使藥房藥師參與疫苗接種管理被認可。愛爾蘭國家規定的社會藥房可進行疫苗接種管理的標準是：接種人會診區必須舒適衛生，藥房內設有符合要求的單獨防疫注射服務區，且該區域應封閉，以確保接種人尊嚴和隱私，同時還應有疫苗接種后發生潛在不良事件所需的設施[21]。波蘭藥師也表示，人群在藥房接種疫苗有很多好處[22]。一些人在接受藥房藥師疫苗接種服務后，滿意度極高[23]。甚至一些接種人報告，如果沒有藥師提供疫苗接種服務，他們就不會接種疫苗[24]。舒適衛生的藥房環境，藥房藥師的優質服務，都可促進人群對藥師參與疫苗接種管理的認可，從而加快全球藥師全面參與疫苗接種管理的步伐。

2.4加強藥師提供疫苗接種的能力 藥師作為非傳統疫苗接種者進行培訓的首要目的是確保安全有效地接種疫苗，并向患者提供衛生知識和信息。藥師必須不斷學習最新前沿知識，才能使自己具備應有的知識及技能，以滿足崗位的動態要求。因此，藥師需要完成的證書培訓和認證、能力標準和流程往往比其他從業者更嚴格。美國、澳大利亞等國家認為，傳統行政認證不能充分滿足藥師行業發展需要，采取持續專業技能培訓及教育方式能保證藥師能力水平[13]。美國執業藥師要想提供疫苗接種服務，需要接受疫苗接種培訓、心肺復蘇培訓并取得相應證書以及疫苗持續教育，在此基礎上獲得執業醫生授權后才能為患者接種疫苗[25]；澳大利亞昆士蘭州執業藥師必須持有急救、心肺復蘇證書，速發型過敏反應電子培訓證書及完成疫苗注射技能的培訓才可獲得疫苗接種資格[26]。而加拿大安大略省藥師為獲得疫苗接種認證，必須完成安大略藥劑師學院(Ontario College of Pharmaceutics，OCP)認可技能和知識課程[5]。經過一系列嚴格考證培訓，藥師能力顯著提高，可以迅速融入醫療衛生團隊，參與疫苗接種管理。

2.5加強與利益方的溝通合作 除國家立法、各方資金支持、高質量的能力培訓等因素可以促進藥師參與疫苗接種管理外，與利益攸關方的緊密溝通與合作也必不可缺。在對加拿大整個國家開展的疫苗接種調查中發現，藥師通過和醫生、護士溝通配合，使得醫療衛生人員開始認可藥師參與疫苗接種管理的行為，藥師作為疫苗接種管理者已逐漸被公眾和其他醫療保健者接受和承認[27]。同時，在澳大利亞一所醫院，超95%醫生認為，與藥師進行面對面溝通交流有助于建立專業的融洽關系，從而更安全高效地護理患者[28]。值得強調的是，藥師融入醫療團隊參與疫苗接種管理，不是為了掠奪侵犯團隊成員的執業范圍，而是僅作為團隊的一分子進行協作，以幫助患者獲得寶貴有限的醫療資源。

3 總結

美國、澳大利亞等國家通過立法、規劃藥師參與疫苗接種管理培訓體系、加強對藥師的財政支持等策略，已使藥師在參與疫苗接種管理方面取得顯著成就。當前，其他許多國家藥師參與疫苗接種管理還處于探索或剛剛起步階段。通過探討影響藥師參與疫苗接種管理的因素，全面學習并剖析少數國家藥師參與疫苗接種管理的應對策略，以期促進全球藥師全面參與疫苗接種管理，可提高全球疫苗接種覆蓋率，有效預防傳染病的發生。