JCI和HIMSS雙重理念下藥師主導靜脈輸液方案管理模式的探索與實踐

有曼，何廣宏，張虹，陳潔，孟璐，萬丹丹，曹鵬飛，馬柯（河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南 洛陽 471002）

美國醫療機構評審國際聯合委員會（Joint Commission International，JCI）標準是全球公認的最高醫療服務標準，其核心內容是以患者為中心的持續質量改進[1]。美國醫療信息與管理系統學會（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS）是對醫療機構信息系統進行評級的國際組織，其核心內容是通過信息化建設來優化醫療流程，從而提升醫療服務質量和水平，保障患者安全[2]。本院于2010年首次通過JCI評審，2014年通過JCI復審，2016年通過HIMSS 6級評審，成為國內為數不多同時通過雙重國際標準認證的中醫醫療機構。本院靜脈用藥集中調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）成立于2013年5月，PIVAS始終秉承JCI以患者安全和醫療質量為核心的理念，從患者視角對日常工作進行規范化管理，重視用藥安全，不斷改進藥品管理流程，提高成品輸液質量，減少醫療差錯；同時在HIMSS理念的指引下，本院PIVAS完成了系統升級和流程改造，從傳統管理模式轉向精細化管理模式，實現了全流程可追溯的藥品閉環管理。

靜脈輸液是臨床治療的重要途徑，但存在很多危險因素，比如，微粒污染、輸液并發癥、輸液中交叉感染等[3]。PIVAS的建立能夠保證靜脈輸液的無菌性，減少配置過程中微粒的污染；同時，PIVAS藥師通過前置審核能夠減少不合理醫囑的數量，保證患者用藥安全。然而，目前仍存在很多風險因素，主要有輸液序貫治療時由于輸液順序不正確或者缺乏沖管過渡而引起的化學反應以及微粒污染、輸液放置時間過長造成輸液中不溶性微粒增加和pH的改變以及輸液滴速不當而引起的藥效降低以及輸液反應增加等。為此，本院PIVAS基于JCI和HIMSS雙重理念下首次提出輸液方案管理，即藥師為患者制訂個性化的輸液全套方案，并對病房的輸液給藥進行延伸管理，規范輸液滴速、時間以及使用順序等，從而來規范靜脈給藥過程，最大限度地保證患者用藥安全。

1 本院靜脈輸液存在的問題

本院靜脈滴注長期醫囑由PIVAS調配完成后送至病區，然后由護士給患者進行輸注，但存在以下問題：① 輸液順序由臨床決策，按照習慣性用法進行輸注，藥師無法進行專業干預；② 批次間存在配伍禁忌的輸液缺少藥師的專業指導；③輸液滴速由護士調整好，患者隨意調整；④ 患者不了解自己的輸液治療情況，參與度低，用藥依從性差；⑤ 臨床工作較繁忙，存在護士給患者漏輸的情況。

2 本院靜脈輸液方案規范化管理模式的建立

2.1 藥師主導制訂輸液方案

2.1.1 輸液方案的規范化管理流程 本院PIVAS采用的是全藥師服務模式，由于藥師的受教育方向和職責與醫師和護士不同，其在藥物的藥理藥性以及正確合理使用方面更加專業。為了充分發揮藥師的專長，本院PIVAS建立了輸液方案的規范化管理模式，該模式由PIVAS藥師起主導作用，醫師、護士、患者共同參與執行，四位一體，共同監護輸液的正確使用。具體流程詳見圖1。

圖1 輸液方案規范化管理流程

2.1.2 輸液方案的制訂規則 本院PIVAS輸液方案的制訂采用后臺決策和人工調整相結合的模式，即PIVAS系統后臺根據一部分規則自動生成相應批次，PIVAS藥師根據藥物的特性以及患者的特殊情況進行人工調整。本院目前將全院住院患者的長期輸液醫囑劃分為4個批次，上午3個批次，下午1個批次。輸液方案的制訂一般遵循以下規則[4]：①一般規則：根據用藥頻次設置輸液批次，即bid、q8 h、q6 h、q12 h用法的藥物優先安排在第1批（9點）和第4批（15點）；② 藥品優先規則：如化療藥物使用前的一些預防用藥會優先安排在第1批，如止吐藥等；③ 時間規則：根據用藥時間和時辰藥理學進行分批，比如將抗腫瘤藥物安排在上午第2批（10點），Bid用法的抗菌藥物第2瓶放置在下午第4批（3點）；④ 容積與滴速規則：每批次的液體量控制在200～350 mL，根據滴速再進行調整；⑤ 組間配伍規則：組間有配伍禁忌的會使用其他液體或者沖管液進行間隔；⑥ 藥物穩定性規則：有穩定性要求的藥物優先安排在每批次的第1瓶，盡量減少放置時間，比如奧美拉唑要求在4 h內輸注完畢，就安排在批次內第1瓶；⑦ 其他規則：對于有血管刺激性的藥一般排在第2批或者第3批，以減少對血管的刺激作用，比如注射用七葉皂苷鈉。

2.2 規范輸液的序貫治療，保證輸液方案的完整性

靜脈輸液治療通常為聯合用藥，由于多數藥物之間存在相容性問題，藥品在輸液墨菲管中可能會出現肉眼不易識別的變化，無形中增加了輸液的安全隱患與醫療糾紛。此外，藥物的給藥過程缺乏藥師的專業指導，也會增加臨床用藥風險[5-6]。為了保證輸液的治療的連續性，本院PIVAS做了以下幾個方面的調整：

① 聯合醫務部與信息中心，調整患者次日的長期醫囑全部執行到PIVAS，包括不需要配置可以直接輸注的成品輸液。

② 制訂本院常用的《靜脈用藥沖管規范化目錄》，部分內容見表1。沖管是輸液序貫治療時藥師必須審核的一項重要內容[7]，臨床上常選用0.9%氯化鈉注射液（NS）或者5%葡萄糖注射液（GS）沖洗輸液管內殘留藥物[8]。本院PIVAS藥師結合中心現有的160種靜脈用藥的藥品說明書，并參考查閱《452種注射劑安全應用與配伍》，制訂《靜脈用藥沖管規范化目錄》，并將該目錄嵌入至PIVAS系統內，使有配伍禁忌的兩組藥品盡量隔開。此外，如果無法間隔開，系統會自動變成紅色來提示需要加開沖管液。除了系統自動判定外，藥師還進行人工干預。科室要求每位審方藥師對其熟練掌握，并進行不定期考核，從而提高專業技能。

表1 《靜脈用藥沖管規范化目錄》摘錄

③ PIVAS藥師主動參與管理臨床輸液沖管執行。藥師在給患者制訂輸液方案時會充分考慮組內以及組間的配伍禁忌，對于有禁忌的兩組輸液，藥師首先會考慮采用無配伍禁忌的輸液進行間隔，但是如果碰到有中藥注射液與西藥聯用，無法采用其他輸液間隔時，藥師會主動通知醫師開具沖管液，并規定本院沖管標準量為50 mL[9]，醫師開具后由護士發送至PIVAS。

④ 優化輸液瓶簽。優化后的輸液瓶簽上均加入輸液方案順序以及審核通過的輸液滴速，從而指導護士按照正確順序給藥以及合理控制滴速。優化后的輸液瓶簽示例見圖2。

圖2 優化后的輸液瓶簽示例

2.3 根據藥物穩定性以及滴速制訂個性化輸液方案

輸液的穩定性直接影響藥物的療效與不良反應。中藥注射液配制后隨著放置時間延長，容易受到溶媒、光照、pH、離子強度、藥物本身結構等多種因素影響，會形成不溶性微粒、沉淀，出現渾濁以及顏色變化等，從而使藥物效價降低，還容易造成血管栓塞、靜脈炎、肉芽腫等不良反應[10-11]。輸液滴速也是影響輸液安全的一項重要因素。輸液時滴速過快，會刺激靜脈血管，可能引起靜脈炎等不良反應，還會加重心臟負擔，引起心力衰竭和肺水腫；而輸注過慢，血藥濃度達不到治療濃度，影響治療效果[12-13]。

因此，本院PIVAS藥師以藥品說明書為依據，制訂了《滴速控制一覽表》（見表2）。首先，藥師在審核醫囑時，需要結合該表對有特殊要求的藥品以及兒童、老年等特殊群體的用藥滴速進行審核。其次，本中心將PIVAS系統后臺的容量從之前的每批次350～500 mL調整為200～350 mL。藥師在制訂輸液方案時會結合輸液滴速以及藥物的穩定性要求，再調整每一批次的輸液量。如表2所示，按照喜炎平說明書的滴速要求，如果選用250 mL溶媒需要滴注2 h。而PIVAS系統自動生成容量為每批次至少200 mL，此時就需要PIVAS藥師進行人工干預，將系統自動生成的同批次其他藥品調至后面批次。此外，伴有心肺功能不全的老年患者以及兒童，均應控制輸液滴速[14]。加入滴速的輸液方案制訂可以有效避免調配好的輸液在臨床放置時間過長而引起的穩定性問題，能夠降低不良反應的發生率[11]。

表2 《滴速控制一覽表》摘錄

2.4 互聯網＋微信推送輸液方案，拓展藥學服務深度

基于HIMSS標準的信息化手段可以優化醫療服務質量，減少用藥差錯的發生。本院PIVAS基于HIMSS理念利用微信新媒體平臺，將本院自主研發的PIVAS管理系統與微信推送服務器對接，同時將微信推送服務嵌入醫院公眾號，采用人工與系統自動推送相結合的模式把輸液方案推至住院患者手機微信端，具體技術路線詳見圖3。該平臺根據輸液方案次序及時間依次進行推送，每一瓶輸液均有一條推送信息，且關聯該組液體在整個方案中的順序、滴速、注意事項以及輸液時長等。此外，如果患者有停藥，系統也會自動推送。患者入院時僅需關注醫院公眾號，便可隨時隨地了解自己的輸液方案具體詳情以及輸液配送進程，以便患者也能加入輸液方案的管理當中，共同監護用藥安全。微信推送輸液方案示例見圖4。

圖3 微信推送輸液方案技術路線

圖4 微信推送輸液方案示例

3 實施效果

采用SPSS 16.0軟件對結果進行分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.1 規范沖管液在序貫治療中的正確使用

PIVAS輸液方案模式建立之前，部分醫師將沖管用的0.9%氯化鈉注射液或者5%葡萄糖注射液的用法開為沖洗，執行至住院藥房。而輸液方案模式建立之后，PIVAS藥師規范了沖管液用法為靜脈滴注。選取2018年1～12月和2019年1～12月分別作為輸液方案模式實施前后的研究階段，將沖管的醫囑合理性以及醫師將沖管液開具至PIVAS加入一體化輸液方案的執行率進行效果對比。結果顯示，涉及沖管用法錯誤的不合理醫囑由實施前的314條減少到實施后的14條（P＜0.01），PIVAS沖管液的執行率從實施前的15.15%增加至實施后的90.37%（P＜0.01）。

3.2 個性化輸液方案調控

輸液方案模式建立后，PIVAS藥師個性化輸液方案調控比率（個性化輸液方案調控總例數/輸液方案制訂總例數×100%）從實施前的0% 增加至實施后的54.63%（P＜0.01）。盡管實施后PIVAS參與輸液方案制訂的藥師工作時長比實施前每人增加1.26 h·d－1，但其在日常指導合理用藥中的作用變得更加突出，其專業性與權威性也逐漸被醫護人員所認可。

3.3 患者滿意度及用藥依從性

本院每季度隨機發放200份患者對PIVAS的滿意度調查表（采用百分制評分），內容涉及送藥準確性、送藥及時性、藥品質量、服務質量等方面。為了研究微信推送輸液方案的實施效果，選取2019年第4季度以及2020年第2季度兩個季度作為研究對象，調查結果以≥85分判為滿意，＜85分判為不滿意。從滿意度調查結果分析，實施微信推送后，PIVAS的患者滿意率從86.50% 提高到了93.50%（P＜0.05）。此外，通過調查發現，微信推送輸液方案實施后，患者對輸液方案的微信關注率達到了94%。

4 討論

4.1 藥師在指導合理用藥中的主導作用

目前，多數醫院的PIVAS藥師在制訂批次規則時均會綜合考慮藥品說明書、藥動學、藥效學、不同科室用藥特點等因素而科學合理地安排批次，但卻忽略了批次內兩組藥品的輸注順序問題[15]。本研究更加關注輸液的組間配伍禁忌問題，并將沖管液納入輸液方案當中。PIVAS藥師需將患者一日的輸液進行排序，包含沖管液，然后根據提前制訂好的輸液方案進行配送，護士僅需按照PIVAS藥師制訂好的輸液方案給患者輸液即可，無需再考慮輸注順序，組間配伍禁忌等問題。由藥師主導的輸液方案模式的建立，將PIVAS藥師從傳統的輸液的調配工作中拓展至輸液醫囑的執行監督、輸液方案的制訂、輸液方案的執行監督以及輸液方案的患者宣教等多方面的工作中去。

4.2 醫藥護患四位一體，共同監護用藥，保證用藥安全

有研究認為，由護士預先修改批次，藥師最終確定批次的工作流程，可以更好地滿足臨床需求[16]。而本研究認為藥師應該擔任起輸液方案的決策者。由于藥師受教育方向更加側重于藥物的理化性質以及合理使用方面，比護理人員更加專業。此外，由于護理人員工作比較繁忙，其工作重點應該是患者的優質護理，而PIVAS的建立就是將護士還給患者，提高護理質量。因此，在整個輸液方案管理體系中，醫師為醫囑的執行者，藥師的擔負合理用藥的決策者，護士為擔任輸液方案的執行者，患者則是輸液方案服務的直接感知者與監督者，4種角色各司其職，此種輸液方案管理模式可以更好地將醫藥護患4種角色串聯為一體，共同監護患者的輸液給藥，保證患者的輸液安全。

4.3 滿足患者的信息化需求，彌補傳統藥學服務的不足

隨著人們的服務需求不斷增長，住院患者的關注點更加側重于輸液目的、輸液進程、輸液信息以及輸液注意事項等。通過微信推送輸液方案，體現了JCI理念所倡導的“以病人為中心”的服務理念，是改善護患雙方輸液管理體驗的重要手段，同時也能夠滿足患者日益增長的信息需求，有效彌補了傳統藥學服務的諸多不足，拓展了藥學服務的范圍。

4.4 尚需完善之處

輸液方案的管理能夠多角度、多維度地保證患者的靜脈輸液安全，延伸了藥師的專業服務范圍。但由于目前本院對于輸液滴速的管理在技術上尚處于空缺，因此，藥師主導的輸液方案管理中如果能夠在信息上實現患者用藥后滴速的管理，減少患者的隨意性，這才能真正實現輸液方案的閉環管理，同時這也是本研究后續需要考慮的方向之一。