價值醫(yī)療背景下醫(yī)院醫(yī)保管理與臨床藥學服務(wù)協(xié)作模式構(gòu)建初探

吳明如，李歆，葛衛(wèi)紅（1.中國藥科大學南京鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008；2.中國藥科大學基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床藥學學院，南京 210009；3.南京醫(yī)科大學藥學院，南京 211166；4.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008）

近年來，我國不合理用藥管理問題仍亟待改進，現(xiàn)階段側(cè)重于行政監(jiān)管的醫(yī)保管理方式（如發(fā)布相關(guān)政策法規(guī)及考核標準），缺乏對醫(yī)師診療過程的專業(yè)化引導(dǎo)，對臨床不合理用藥監(jiān)管不到位，不能制約處方者的不合理用藥行為[1-2]。2020年2月，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號），要求“支持藥學服務(wù)發(fā)展，激勵藥學人員在促進合理用藥、減少資源浪費等方面發(fā)揮積極作用。醫(yī)保部門將藥師審核處方情況納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核體系”。因此，迫切需要構(gòu)建高效的醫(yī)保管理與臨床藥學服務(wù)（clinical pharmacy services，CPSs）協(xié)作模式，促進兩者合力，提高臨床合理用藥水平、降低藥品費用過度增長。

1 研究背景

1.1 基于價值醫(yī)療理論的醫(yī)保支付體制改革

2006年，哈佛商學院Michael E·Porter提出“價值醫(yī)療（value-based health care，VBHC）”理念[3]，以同樣或較低的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果的最大化，即追求性價比的醫(yī)療服務(wù)。目前，VBHC服務(wù)模式在美國、德國等發(fā)達國家已經(jīng)取得了顯著進展，印度、拉丁美洲等發(fā)展中國家也開始關(guān)注采納VBHC[4-9]。實踐證明，VBHC可以提高醫(yī)療服務(wù)效率和產(chǎn)出，提升衛(wèi)生服務(wù)體系績效[4-9]。

2016年中國政府、世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布了《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》，標志著VBHC在中國實踐的開始[4]，實現(xiàn)VBHC也是我國健康服務(wù)體系轉(zhuǎn)型的必要舉措。2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）指出，將醫(yī)療行為的監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量 “雙控制”，按項目付費轉(zhuǎn)為混合付費，這就要求我國醫(yī)保支付方式由“按服務(wù)數(shù)量”向“按價值”付費變革[10]，建立激勵約束機制，加強費用控制，為患者提供高質(zhì)量和可負擔的醫(yī)療服務(wù)。

1.2 國內(nèi)外醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作的發(fā)展實踐

作為一種專業(yè)化的服務(wù)和管理手段，藥師提供的CPSs被視為解決臨床不合理用藥問題的專業(yè)化手段[11]，可以促進臨床合理用藥、提高醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟性[12-13]。

國際上，美國、澳大利亞、德國等國的醫(yī)療保險計劃已將藥師提供的CPSs作為專業(yè)化管理手段并加以運用[14-15]。同時，CPSs納入部分基于VBHC服務(wù)提供和支付的實踐模式已取得一定成效。如在美國以患者為中心的醫(yī)療之家（Patientcentered Medical Home，PCMH）模式和責任醫(yī)療機構(gòu)（Accountable Care Organization，ACO）模式[9，16]，兩種VBHC導(dǎo)向的服務(wù)中均納入了CPSs。PCMH模式中，藥師通過藥物協(xié)作協(xié)議被授權(quán)管理患者的藥物治療，如合并癥、依從性低、糖尿病控制不佳等[17]，已開展的綜合藥物管理協(xié)作模式節(jié)省了醫(yī)療費用、降低了患者住院治療率[18]。ACO模式中，已經(jīng)與ACO建立正式關(guān)系且提供藥學服務(wù)的社區(qū)藥房，通過開展藥物治療管理及與醫(yī)師的合作提高了醫(yī)療質(zhì)量[19-20]。VBHC服務(wù)支付模式中，價值醫(yī)療保險設(shè)計和社區(qū)藥房提供的藥物治療管理聯(lián)合項目顯著提高了糖尿病患者的服藥依從性[6]。

國內(nèi)，2002年衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕24號），開始推廣以合理用藥為目標的CPSs，并已經(jīng)在合理用藥管理中取得一定成效[21-23]。但醫(yī)院內(nèi)超過半數(shù)的CPSs需要依賴醫(yī)院的行政干預(yù)推動執(zhí)行，然而在傳統(tǒng)的醫(yī)保按服務(wù)項目支付方式下，醫(yī)院自身缺乏實施經(jīng)濟性干預(yù)的動力，所實施的CPSs很少主動干預(yù)用藥經(jīng)濟性[21-23]。并且，雖然有部分學者關(guān)注到醫(yī)保部門與CPSs協(xié)作對合理用藥管理的重要性，但多為定性的探討類文獻[24]或關(guān)于CPSs與醫(yī)?？刭M系統(tǒng)聯(lián)合對質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥等進行管理的回顧性評價[25-26]。迄今，鮮見醫(yī)保部門與CPSs協(xié)作機制的系統(tǒng)理論框架和實證評價的研究和報道。

綜上，VBHC理念、我國醫(yī)保支付制度改革目標、CPSs 的核心要素高度一致。在我國醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保管理與CPSs具有密切聯(lián)系[目標共同性（均提倡合理用藥、控制費用）、管理相適應(yīng)性（均參與臨床醫(yī)療、預(yù)防不合理用藥）、服務(wù)一致性（均為參保人員提供咨詢、保障患者用藥利益）]。CPSs可運用藥學專業(yè)知識技能協(xié)助醫(yī)保部門糾正不合理處方行為，并介入醫(yī)療過程，加強對患者疾病治療全周期的隨訪與監(jiān)護；促進臨床醫(yī)師選擇治療效果佳且治療單元費用低的治療方案，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，將CPSs的專業(yè)目標有機融合至醫(yī)保支付制度的制約和激勵機制的管理中，構(gòu)建高效的符合我國國情和現(xiàn)狀的醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作模式具有重要意義。

2 研究方法

2.1 文獻研究法

遵循循證的原則，運用系統(tǒng)綜述的方法，系統(tǒng)分析國內(nèi)外醫(yī)保管理與CPSs的協(xié)作模式，闡明“國外典型醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院CPSs模式可能涉及的關(guān)鍵要素”和“如何評價協(xié)作模式對醫(yī)保合理用藥管理專業(yè)化、精細化水平的影響”這兩個核心問題。文獻研究策略包括：

① 文獻綜述基本思路：運用PICOS剖析方法（研究對象或疾病、干預(yù)和比較、干預(yù)結(jié)果指標、研究設(shè)計）構(gòu)建具體問題，側(cè)重分析CPSs路徑、服務(wù)方式、內(nèi)容以及效果評估等方面信息，并界定系統(tǒng)綜述的內(nèi)容。

② 文獻來源：近10年P(guān)ubMed、Web of Science、Elsevier Electronic Journals、Proquest Research Library、Ovid、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普等數(shù)據(jù)庫文獻，以及世界衛(wèi)生組織、國家和疾病管理相關(guān)組織機構(gòu)網(wǎng)站的“灰色文獻”。

③ 文獻質(zhì)量標準：參照《Cochrance干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊》5.0 版中的質(zhì)量評價標準，依據(jù)研究的有效性和相關(guān)性評價文獻質(zhì)量。

④ 文獻分析：運用內(nèi)容分析法對定性資料進行整合和分析，運用meta分析方法進行定量分析，最終得出綜合性分析結(jié)論及方法學的質(zhì)量評價。

2.2 專家咨詢法

根據(jù)相關(guān)人員的知識結(jié)構(gòu)、工作部門、工作年限以及文化程度等背景，組織多輪衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)保管理部門、醫(yī)院行政管理部門、藥事管理等領(lǐng)域?qū)＜液凸賳T，以及臨床醫(yī)、藥、護專家等開展咨詢，評估醫(yī)院CPSs項目和協(xié)作模式的合理性和可行性。

2.3 實證研究法

2.3.1 選擇現(xiàn)場 對醫(yī)院醫(yī)保部門合理用藥管理與醫(yī)院CPSs發(fā)展現(xiàn)狀進行橫斷面調(diào)查，綜合考慮社會經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)院發(fā)展狀況、醫(yī)保支付方式改革、臨床藥學發(fā)展水平等因素和試驗的可行性，采用多階段抽樣方式確定調(diào)查現(xiàn)場，依據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和資源（三級或二級）、醫(yī)院的性質(zhì)（公立或民營）等確定典型樣本。在典型樣本的醫(yī)療機構(gòu)中根據(jù)各地市級情況各選取1家具備開展CPSs能力并已開展單病種付費改革的三級綜合性公立醫(yī)院（共3家）作為開展多中心整群隨機對照試驗的研究現(xiàn)場，進行準試驗研究。

2.3.2 調(diào)查環(huán)節(jié) ① 醫(yī)院醫(yī)保部門合理用藥管理狀況調(diào)查：如樣本醫(yī)院醫(yī)保部門合理用藥管理的具體流程、參與主體、醫(yī)?？刂撇缓侠碛盟幍木唧w措施、目前醫(yī)保合理用藥管理存在的問題等；采用焦點小組訪談的方法對調(diào)查現(xiàn)場醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員（臨床藥師、醫(yī)師、醫(yī)療管理人員、醫(yī)保部門人員、?？漆t(yī)護人員等）開展訪談，訪談內(nèi)容為上述醫(yī)院醫(yī)保部門合理用藥管理狀況。② 醫(yī)院CPSs發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查：設(shè)計專門調(diào)查表，對樣本醫(yī)院進行調(diào)查，內(nèi)容為樣本醫(yī)院CPSs供給能力，包括資源配置、臨床藥師配備、臨床藥學硬件儀器設(shè)備投入、醫(yī)院的合理用藥管理機制等。③ 衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門負責人訪談：對調(diào)查現(xiàn)場醫(yī)院所在城市的衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門負責人開展深入的定性訪談，了解衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門對合理用藥管理的要求及對現(xiàn)有CPSs模式的意見和建議，分析醫(yī)院醫(yī)保部門合理用藥管理的特點、問題和解決思路。

2.3.3 實驗環(huán)節(jié) 醫(yī)保管理與醫(yī)院CPSs協(xié)作模式的多中心隨機整群對照研究是必須的評價環(huán)節(jié)。根據(jù)前述研究方法初步形成適宜的醫(yī)保管理與醫(yī)院CPSs協(xié)作模式的具體方案，選擇在樣本醫(yī)院針對住院患者開展多中心隨機對照研究，進行系統(tǒng)評價。效果評價指標包括：① 合理用藥效果評價指標，主要指被干預(yù)病種患者藥品使用的合理性，包括適應(yīng)證、品種選擇、給藥持續(xù)時間、劑型選擇、劑量、合并用藥以及藥物相關(guān)問題（DRPs）數(shù)量等；② 經(jīng)濟性評價指標，主要包括藥品費用、醫(yī)療費用等醫(yī)保部門需要支付的直接醫(yī)療費用指標；③臨床評價指標，主要包括干預(yù)病種患者臨床癥狀/體征、相關(guān)實驗室指標等臨床指標改善情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，如治愈率、改善率、不良反應(yīng)發(fā)生率等；④ 人文評價指標，主要指患者滿意度；⑤ 衛(wèi)生經(jīng)濟學評價指標，對CPSs的投入產(chǎn)出狀況進行評價研究，運用衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的基本方法，如成本效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）和成本效益分析（cost-benefit analysis，CBA）對藥物治療管理服務(wù)的經(jīng)濟性進行評價。

3 研究步驟

3.1 構(gòu)建理論框架

綜合上述理論和實證研究，在制度設(shè)計和實踐操作層面，構(gòu)建適合我國國情的醫(yī)保管理與醫(yī)院CPSs協(xié)作模式的運行機制和理論框架。

3.2 設(shè)計操作路徑

將上述現(xiàn)場管理實驗分析結(jié)果與國際CPSs的核心要素、典型特征和實施效果進行比較分析，揭示已構(gòu)建的理論框架存在的主要問題，提出解決問題的方案，修正理論框架。在修正理論框架上：① 運用文獻研究和專家咨詢法設(shè)計一套醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作模式概念框架，建立協(xié)作模式中較為明確的組織結(jié)構(gòu)和職能安排（如確定CPSs與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門的分工與作用）；② 明確協(xié)作模式構(gòu)成要素，主要有醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)藥學部門、決策支持、信息技術(shù)系統(tǒng)和醫(yī)療資源投入等的概念、內(nèi)涵、關(guān)鍵指標，探討要素間的關(guān)系和作用機制，確定產(chǎn)出指標；③ 確定協(xié)作模式的組織架構(gòu)、管理流程、協(xié)同機制、聯(lián)動機制等，形成相關(guān)文件系統(tǒng)。

4 前期研究結(jié)果

4.1 協(xié)作模式的內(nèi)容

本文在前期部分文獻調(diào)研和南京鼓樓醫(yī)院等實地調(diào)研基礎(chǔ)上，借鑒國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐，結(jié)合現(xiàn)場醫(yī)院情況，初步提出醫(yī)院醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作模式的內(nèi)容：① 確定醫(yī)保部門、臨床科室與藥學部門的分工與職責；② 圍繞醫(yī)保單病種付費病種和醫(yī)保部分高額藥品、易不合理使用的藥品，醫(yī)師和臨床藥師共同制訂選定病種的藥物治療規(guī)范；③ 確定適宜的CPSs項目。CPSs的具體內(nèi)容包括：由臨床藥師開展處方及用藥醫(yī)囑審核；開展藥學查房；結(jié)合患者病情，識別DRPs；對醫(yī)師不合理處方進行干預(yù)；參與醫(yī)師查房會診，病例討論，向醫(yī)師提出提高藥物治療臨床效果和經(jīng)濟性效果的建議；藥師針對患者開展藥物使用、疾病以及非藥物治療的相關(guān)教育等。

4.2 協(xié)作模式的初期概念圖

基于協(xié)作模式內(nèi)容，提出初期概念圖，見圖1。基于醫(yī)保支付制度改革——按項目付費轉(zhuǎn)為混合付費大背景，醫(yī)療機構(gòu)在激勵約束機制推動下，確立持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、控制醫(yī)療成本的目標。第一，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)藥事管理委員會、醫(yī)保部門、藥學部門、臨床科室確立分工協(xié)作關(guān)系，共同圍繞不同病種制訂符合醫(yī)療機構(gòu)實際的門診、急診藥品使用指南、醫(yī)保用藥限控目錄等，重點關(guān)注醫(yī)保單病種付費病種、高額藥品、不合理使用率高的藥品。第二，通過醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？刭M、藥品審方等信息系統(tǒng)，在醫(yī)師醫(yī)囑界面控制開立量和醫(yī)師開立權(quán)限，如對醫(yī)?；颊唛T診用藥時長控制（一般不超過30 d），對部分注射用抗菌藥物的不同級別醫(yī)師權(quán)限進行嚴格限制。第三，臨床藥師對以上確定病種和項目執(zhí)行CPSs。第四，醫(yī)保部門、藥學部門、臨床科室共同參與從合理用藥效果方面評價指標、經(jīng)濟性評價指標、臨床評價指標、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價指標等維度評估協(xié)作模式對合理用藥管理的質(zhì)量與效率，即協(xié)作模式是否實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本“雙控制”，即實現(xiàn)“價值醫(yī)療”目標。此概念圖的協(xié)作模式中，各主要部門的主要任務(wù)和職能，見表1。

圖1 醫(yī)院醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作模式概念圖（初步）Fig 1 Concept map of the collaborative system between medical insurance and clinical pharmacy services

表1 協(xié)作模式中各部門主要職能Tab 1 Jobs and responsibilities of involved departments in the collaborative system

5 研究結(jié)論和展望

本文首次初步構(gòu)建了價值醫(yī)療背景下醫(yī)院醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作模式，旨在促進提高合理用藥管理的質(zhì)量與效率，為醫(yī)保管理提供了新的思路和視角。但是研究局限在基于文獻研究和部分初期調(diào)研基礎(chǔ)上的初探，后續(xù)首先需采用系統(tǒng)科學的文獻研究法、專家咨詢法進一步完善修正和選擇合適的樣本醫(yī)院開展多中心隨機對照研究，進行系統(tǒng)評價；再者需要進一步探討在離開試驗情境下，如何確保CPSs效果和激勵機制的進一步推進。