醫院醫療保險醫療費用規范化管理對醫療保險支付效果的影響分析

賀文

山東省濟南市中心醫院醫保辦公室，山東濟南 250013

目前我國基本醫療保險制度的建設逐漸完善，在醫院經濟收入中醫療保險醫療費用占比也越來越高。醫院醫療費用管理水平與醫院效益、醫院發展之間有著密切關系，醫院醫療費用管理受到高度重視[1-2]。醫院醫療費用管理主要是指醫保定點醫療機構按照醫保管理部門制定的有關醫保支付方式來建立管理制度，從而為參保人員提供高質量的醫療服務，在醫療服務中只包括醫療費用及消化醫療服務成本，通過醫保支付方式來實現診療控制醫療成本等。《全國醫院醫療保險服務規范》[3]的頒布維護了醫院、保險、患者的權益，對醫療保險費用的管理做出了詳細講解。該次研究中將2019 年4 月—2020年4 月間執行《全國醫院醫療保險服務規范》管理的20家醫院作為研究對象，主要分析醫院醫療保險醫療費用規范化管理對醫療保險支付效果產生影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將執行《全國醫院醫療保險服務規范》管理的20 家公立醫院作為此研究對象。

1.2 方法

1.2.1 《全國醫院醫療保險服務規范》評價方法 以調查問卷評價的方法評價20 家醫院的管理效果。從醫保規范化管理、醫療費用規范化管理展開評價。共包含36 個項目，每個項目評分為10 分，在這36 個項目中涵蓋4個方面，即基礎管理、制度管理、流程管理、質量管理，基礎管理中包含機構設置、相關部門職責等；制度管理中包含工作通報制度等；流程管理中包含住院管理等；質量管理中包含質量評價反饋、醫保指標等。4 個方面評分總分為100 分，每個方面總分為25 分，計算出“醫保規范化管理評價”得分；另外在調查問卷中選出12 個關于醫療費用管理項目，計算出“醫療費用管理評價”得分。醫院醫療費用管理得分與醫保支付效果關系為正相關，費用管理越好，支付效果則越好。其中費用管理得分在85 分以上為管理良好，得分在84 分以下為管理一般。

1.2.2 醫保支付效果評價方法 使用醫保支付效果指數實施評價。計算方法為定額標準×結算人次（醫院實際收入）與次均基本醫療費用×結算人次（醫院應得收入）的比值。支付效果指數≥1.00 為支付效果較好，反之則為支付效果不好。比值大小與醫院醫保支付效果為正相關關系[4]。

1.3 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫保規范化管理得分與醫保支付效果關系分析

與基礎管理、制度管理、質量管理得分比較，流程管理評分較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。醫保規范化管理總得分與醫保支付效果之間關系為正相關性（P＜0.05），可見醫保服務越規范，支付效果就越好；質量管理、流程管理、制度管理、基礎管理得分與醫保支付效果關系為正相關（P＜0.05）。見表1。

表1 醫保規范化管理得分與醫保支付效果關系分析

2.2 醫院醫療費用管理效果與醫保支付效果關系

管理良好醫院支付效果指數高于管理一般醫院支付效果指數，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 醫院醫療費用管理效果與醫保支付效果關系

2.3 不同支付效果指數與醫保費用管理得分之間的關系

在職工醫保與居民醫保中，支付效果指數較好醫保費用管理得分高于支付效果不好醫保費用管理得分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同支付效果指數與醫保費用管理得分之間的關系

3 討論

3.1 醫療保險費用支付方式

醫療保險費用的主要功能是保障著醫療保險[5]。對因疾病引起的經濟損失進行補償，保險基金通常是由政府或保方繳納，通過這種醫療費用支付讓受損經濟得到補償。在社會保障系統工程中醫療保險是重點內容，保障了支付待遇等，在眾多管理環節中醫療保險費用支付是極為重要的，并與改革醫療基本保險制度的實施有著密切關聯[6-7]。籌集基金與支付待遇的剛性比較強，管理基金的彈性比較強，醫療籌集基金收入模式是通過參保人員的繳費金額來實現的[8]。參保人員的醫療保險制度與待遇水平相關政策有著明確規定，在醫療機構中參保人員可以享受有剛性的醫療費用報銷范圍等，然而對不能在醫療機構參保人員的接受醫療服務數量與種類還沒有統一規定，這也就導致這一概念較為模糊，但是經醫療保險費用支付方式可以調控醫療費用的不確定性[9]。

3.2 醫院醫保規范化管理、醫療費用管理與醫保支付效果之間的關系

按照《全國醫院醫保服務規范》進行管理可有效提高醫院醫保管理水平。該研究發現，醫院醫保支付效果指數與醫保規范管理總得分之間呈正相關，可見醫保規范管理越好，醫保支付效果也越好[10-11]。在醫保規范管理總得分中，質量管理、制度管理、基礎管理得分與醫保支付效果密切關聯，可見醫院醫保費用規范化管理效果越好，醫療保險支付效果也就較好；在醫院醫療管理中涉及內容極多，醫療費用管理是極為重要內容之一。醫院醫療保險費用規范化管理為醫院長遠發展打下了良好基礎，更保障著醫療保險基金收支平衡與參保人員合理權益。醫療保險費用規范化管理也為醫院的補償提供了保障，支撐著醫療服務成本的控制，充分利用了醫療資源，讓醫院醫保管理水平更上一層樓。結果發現，醫院醫療費用管理得分與醫保支付效果指數之間有著密切關系，醫院醫療費用規范化管理、支付效果、醫療費用超支三者之間呈正相關關系。

3.3 醫院醫療費用管理中的不足

在醫院中醫療費用管理還不是很理想，主要是因為成本管理制度不完善、沒有及時追查異常數據等，醫院管理者需要高度重視會影響醫保支付效果的因素。

3.4 完善措施

伴隨著醫療保險、醫院管理等不斷改革、完善，出現了醫保醫療費用支付效果概念，醫保醫療費用支付效果也可以簡單理解成一種經濟補償效果。通過醫保醫療費用支付效果指數（醫保支付標準/參保人員實際醫療費用）可對醫療費用支付效果進行有效評價。現醫療費用是通過人次付費與按病付費、疾病診斷相關分類（DRGs）為主的醫療方式來實現的，且與醫院管理之間有著密切關系。按病種付費及DRGs 付費作為醫療費用的收入是與就診患者醫療費用并沒有關系，而是與收治患者數量與疾病有直接關系。

保方對醫院醫療費用管理是通過總額控制、支付方式等建立醫保醫師制度等完成的，在醫院醫療費用管理中包含臨床路徑管理、分科定額管理等，通過臨床路徑管理在DRGs 費用與住院時間降低方面有著重要意義，戴明環（PDCA）循環管理在控制醫療費用、提高管理效能方面意義重大。我國醫保支付效果并不是很理想，還有待完善，加強醫保服務管理，使管理更規范、科學，從基礎做起，不斷完善、強化，使醫保管理逐漸科學化、國際化，預防因醫院醫保管理不當引起的不良事件[12]。通過加強醫院醫療費用管理制度來改善醫院醫保支付效果。

我國新醫改制度不斷完善、改革，醫院也要不斷調整自身定位，更要根據自身實際情況制定戰略性發展目標，徹底發揮出科研、技術等方面的優勢，并重視對人才的培養引進先進管理方法，制定、完善、整改管理措施，不斷提升醫療保險費用管理質量；醫院管理者建立醫療保險工作質量管理監督小組，其作用是解決醫療保險管理工作中遇到的問題、各科室協調等，培養管理人才；加強與醫保人員的溝通，醫院、醫療保險機構、醫保人員之間的關系不斷在強化，醫院積極主動與醫療保險、醫保人員進行有效溝通，不僅要保證醫保人員的合法權益，也要提高醫保人員對醫療服務質量滿意程度，構建醫患和諧關系。

綜上所述，醫院醫療保險醫療費用規范化管理效果越好，醫療保險支付效果就越好，可見二者之間有著密切關系。