某公立三甲醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師險與賠償性醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀分析

李文，方子祥

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院綜合接待辦，上海 200072

為了進(jìn)一步完善三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員臨床診療能級管理，大力提升急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診治能力，不斷提高臨床科研和科技創(chuàng)新能力，該院參照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》并結(jié)合自身情況于2017 年1 月正式實施院科組三級責(zé)任管理的床位帶組醫(yī)生項[1]。和其他等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，三甲醫(yī)院雖然診療水平高，但是患者的數(shù)量多、疾病復(fù)雜性高、診療和救治難度大[2]，因而更容易發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。醫(yī)療的費用、治療的效果、醫(yī)生的溝通能力與發(fā)生醫(yī)療暴力有了一定的相關(guān)性。醫(yī)患關(guān)系日益惡化，醫(yī)患糾紛或沖突以及醫(yī)患賠償逐年增加。為了緩解醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的壓力，提高醫(yī)務(wù)工作者的積極性，該院從2018 年4 月開始推廣購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險[3]。該文分析2018 年4 月—2020 年12 月購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險和醫(yī)療糾紛的情況，希望對進(jìn)一步合理購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險提供合理建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院193 例發(fā)生賠償?shù)尼t(yī)療損害責(zé)任糾紛作數(shù)據(jù)，其中高級職稱發(fā)生119 人，未發(fā)生136 人，非高級職稱發(fā)生74 人，未發(fā)生735 人，高級職稱包含副高級和正高級，非高級為副高級以下的。另外選取該院同時期購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險195 人次的數(shù)據(jù)，同樣按照高級職稱和非高級職稱分組，其中高級職稱購買保額高的96 人次，購買保額低的38 人次，非高級職稱購買保額高的28 人次，購買保額低的33 人次，對購買醫(yī)生的性別也作統(tǒng)計，見表1。

表1 職稱、參保、糾紛統(tǒng)計分析

1.2 方法

該院推廣的執(zhí)業(yè)醫(yī)師險由中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司提供，具體保額分為A、B、C、D、E、F 6 個檔次，其中A 檔為2 萬元/（人·年），B 檔為5 萬元/（人·年），C檔為10 萬元/（人·年），D 檔為20 萬元/（人·年），E 檔為50 萬元/（人·年），F(xiàn) 檔為100 萬元/（人·年）。具體的實施為將A、B 檔歸為保額低，C、D、E、F 檔歸為保額高。購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險的醫(yī)生可以按照自己的意愿隨意購買保額的檔次。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料用中位數(shù)表示，組間比較用非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 該院賠償性醫(yī)療糾紛的概況

隨著該院床位帶組醫(yī)生項目的實施，越來越多的高級職稱醫(yī)生擁有床位帶組醫(yī)生資格，院內(nèi)級別高、難度大的手術(shù)也基本上都由高職稱的醫(yī)生主刀或者參與。相對而言，高級職稱的醫(yī)生比非高級職稱發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率大，特別是在賠償性醫(yī)療糾紛數(shù)量方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。在糾紛賠償金額的對比中，高級職稱發(fā)生醫(yī)療糾紛的賠償金額明顯高于非高級職稱的醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 賠償金額分析

2.2 該院執(zhí)業(yè)醫(yī)師險購買的概況

醫(yī)患關(guān)系本是合作的、動態(tài)的、信息不完全對等的關(guān)系，合作的優(yōu)勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)患之間的競爭。執(zhí)業(yè)醫(yī)師險經(jīng)過3 年來的推廣，越來越多的醫(yī)生開始了解并接受購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險這一行為，購買數(shù)量從2018 年的38 人次增長到2019 年的63 人次、2020 年的94 人次。從購買的保額高低分析結(jié)果來看，高級職稱的醫(yī)生購買的高保額的執(zhí)業(yè)醫(yī)師險也明顯多于非高級職稱的醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果和發(fā)生賠償性醫(yī)療糾紛的結(jié)果一致，見表3。從執(zhí)業(yè)醫(yī)師險購買的性別來看，高級職稱組的男性明顯多于女性，這個可能與該院本來高級職稱中男性就多于女性有關(guān)，但在非高級醫(yī)生組中，女性夠買的數(shù)量多于男性，初步分析這個可能由于女性做事情更謹(jǐn)慎，更希望降低自己的執(zhí)業(yè)風(fēng)險。

表3 賠償性醫(yī)療糾紛科室分布

3 討論

3.1 如何在高業(yè)務(wù)量的常態(tài)下降低醫(yī)療糾紛

隨著中國醫(yī)療體系的不斷發(fā)展，近年來醫(yī)患關(guān)系日益緊張。中國見證了醫(yī)療糾紛的激增，包括許多廣泛報道的暴力騷亂、襲擊和在醫(yī)院的抗議[4]。鑒于媒體對這類糾紛的報道、損害賠償索賠的增長以及一些賠償?shù)臄?shù)額，保持警惕仍然是必要的。該院作為公立三甲醫(yī)院，每年的出院人次達(dá)到11 萬左右，醫(yī)療總費用超過30 億，但是反觀該院近年來的糾紛賠償，特別是高級職稱醫(yī)生發(fā)生的糾紛賠償，數(shù)額非常巨大。這一結(jié)果的發(fā)生固然與高業(yè)務(wù)量存在著必然的聯(lián)系，但是提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生的診療水平、完善診療行為、加強(qiáng)醫(yī)患溝通在一定程度上可以降低賠償性醫(yī)療糾紛的發(fā)生[5]。

3.2 國內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師險的現(xiàn)狀

社會醫(yī)療保險計劃對實現(xiàn)全民健康覆蓋和健康公平至關(guān)重要[6]。相對于西方發(fā)達(dá)國家，我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師險起步相對較晚[7]，在國外如果治療失敗，患者可以要求其執(zhí)業(yè)醫(yī)師賠償，大多數(shù)情況下，醫(yī)患雙方都已經(jīng)購買第三方責(zé)任保險，患者的保險公司將與醫(yī)生的保險公司聯(lián)系，處理賠償相關(guān)事宜[8]。國內(nèi)的醫(yī)療糾紛目前仍然是患者與醫(yī)院和醫(yī)生的直接利益關(guān)系。執(zhí)業(yè)醫(yī)師險和手術(shù)意外險的出現(xiàn)希望能夠彌補(bǔ)國內(nèi)這一塊的短板，轉(zhuǎn)移醫(yī)患矛盾的爭議點。手術(shù)意外險因為需要患者自愿付費購買，目前推廣的不是很理想，與此相應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師險由于院內(nèi)的推廣，醫(yī)生接受度不斷提高，購買的數(shù)量也在不斷增加[9]。

3.3 希望購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險能降低賠償性醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧

在新醫(yī)療改革下，公共保險利益設(shè)計的政策制定者應(yīng)該根據(jù)收入水平調(diào)整成本分擔(dān)，以最大限度地減少醫(yī)院和患者負(fù)擔(dān)醫(yī)療的困難和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。由于我國經(jīng)濟(jì)體制的原因，醫(yī)療事業(yè)處于半市場化管理的狀態(tài)，體系政策仍不完善，隨著患者健康意識、獨立意識與維權(quán)意識的加強(qiáng)，導(dǎo)致近年來的醫(yī)患關(guān)系發(fā)生改變，影響了醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展。據(jù)調(diào)查顯示有96.4%的醫(yī)務(wù)人員害怕患者不理解、害怕患者投訴、擔(dān)心醫(yī)療事故發(fā)生[11]。因此，需要采取有針對性的措施，通過在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立和諧的醫(yī)患關(guān)系來預(yù)防和控制醫(yī)療糾紛。作為院內(nèi)的投訴接待部門，根據(jù)醫(yī)療糾紛發(fā)生的科室、醫(yī)生的職稱、是否與手術(shù)及手術(shù)等級相關(guān)，分析建議帶組醫(yī)生特別是手術(shù)科室的帶組醫(yī)生購買保額高的保險，與之相反的購買保額低的保險。購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險后，保險公司可以為醫(yī)生發(fā)生明確的醫(yī)療侵權(quán)情況向患者支付費用。希望通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師險減少醫(yī)患之間的正面沖突，重構(gòu)醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會形象[12-13]。