保留黃斑中心凹內(nèi)界膜剝除術(shù)結(jié)合空氣填充在直徑250～400 μm的特發(fā)性黃斑裂孔患者中的應(yīng)用效果

賈曉鑫，李兵

（南陽市眼科醫(yī)院 眼底病一區(qū)，河南 南陽 473000）

特發(fā)性黃斑裂孔（IMH）是指在無外傷打擊、屈光不正、眼內(nèi)感染等明顯病因下，黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層組織出現(xiàn)缺損情況。中老年患者是此病的主要患病人群，且女性的發(fā)病率比男性高三分之一［1］。一般Ⅱ～Ⅳ期孔患者可進(jìn)行手術(shù)治療，比如玻璃體切除術(shù)、內(nèi)界膜剝除術(shù)等。1991 年國外研究發(fā)現(xiàn)，通過氣液交換法加空氣填充也可治療IMH，如今此病的手術(shù)方法經(jīng)過不斷完善，已日趨成熟［2］。本此次研究對南陽市眼科醫(yī)院64 例IMH 患者采用保留黃斑中心凹內(nèi)界膜剝除術(shù)聯(lián)合空氣填充，探討其治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)南陽市眼科醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，隨機(jī)選取南陽市眼科醫(yī)院2017 年1 月至2020 年2月期間，經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）測量裂孔最小直徑為250～400 μm，確診為IMH 的患者64 例作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①間接檢眼鏡檢查發(fā)現(xiàn)有黃斑區(qū)橘紅色全層裂孔者；②OCT 檢查見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層斷裂，直徑為250～400 μm，Ⅱ～Ⅳ期的IMH患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并青光眼、眼外傷等其他玻璃體視網(wǎng)膜疾病者；②有眼部手術(shù)史者。

將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的64 例64 眼患者按照抽簽法對照組研究組各32 例，對照組男16 例16 眼，女16 例16 眼，均為單眼，左16 眼，右16 眼，年齡在55～70 歲，平均（61.21±4.19）歲。研究組男17 例17 眼，女15 例15 眼，均為單眼，左16 眼，右16 眼，年齡在54～70 歲，平均（60.36±4.22）歲。兩組患者在年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本次研究已取得患者知情同意書。

1.2 方法

兩組患者的手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。用曲安奈德（TA）染色后剝除玻璃體后界膜及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜，用吲哚青綠（ICG）染色后剝除內(nèi)界膜。對照組：剝除后極部，使用激光封閉視網(wǎng)膜赤道和周圍有變形的區(qū)域，最后進(jìn)行無菌空氣填充；研究組則保留以黃斑中心凹為圓心250～400 μm 直徑的內(nèi)界膜，最后進(jìn)行無菌空氣填充。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者裂孔閉合情況。采用裂隙燈＋前置鏡檢查。②黃斑中央視網(wǎng)膜厚度（CMT）。由同一醫(yī)師用OCT 自帶軟件測量術(shù)前、術(shù)后7 d，1 個月、6 個月復(fù)診時全層視網(wǎng)膜厚度［3］。測量3 次，取其平均值。③最佳矯正視力（BCVA）情況。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d，術(shù)后1 個月、6 個月由同一名驗光師采用國際視力表檢測BCVA，檢測3 次取平均值，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)視力（LogMAR）分析。術(shù)后視力評價標(biāo)準(zhǔn)：提高——BCVA 較術(shù)前提高≥2 行；穩(wěn)定——術(shù)后BCVA 較術(shù)前變化在2 行內(nèi)；無效——術(shù)后BCVA 較術(shù)前下降≥2 行。④并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6 個月，記錄兩組患者出現(xiàn)高眼壓、黃斑部瘢痕組織形成等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

均采用SPSS 22.0 軟件對本次研究的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組裂孔閉合情況

術(shù)后研究組裂孔閉合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.267,P=0.039）。見表1。

表1 兩組裂孔閉合情況比較 ［n=32,n(%)］

2.2 兩組CMT 情況

術(shù)前兩組CMT 數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后都呈現(xiàn)降低趨勢，但研究組患者術(shù)后1 個月、6 個月的CMT 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組CMT 情況比較（n=32,）

表2 兩組CMT 情況比較（n=32,）

2.3 兩組BCVA 情況

兩組患者術(shù)前BCVA 情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者術(shù)后7 d、1 個月、6 個月的BCVA 恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組BCVA 情況比較（n=32,）

表3 兩組BCVA 情況比較（n=32,）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，低于對照組18.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.010,P=0.045）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n=32,n(%)］

3 討論

形成IMH 的主要原因是中心凹受到玻璃體皮質(zhì)切線方向的牽引力，研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體內(nèi)外兩面廣泛分布視神經(jīng)功能細(xì)胞，這些細(xì)胞可以為視網(wǎng)膜的代謝過程提供營養(yǎng)物質(zhì)［4-5］。而內(nèi)界膜（ILM）作為視網(wǎng)膜最內(nèi)層，不但對視網(wǎng)膜起到支撐作用，同時也是上述細(xì)胞的基底膜，為細(xì)胞增生提供了一個平臺，但是隨著細(xì)胞增生過程中產(chǎn)生的收縮作用增強(qiáng)，就容易對黃斑中心凹造成牽引力，最終導(dǎo)致裂孔的出現(xiàn)。臨床通過手術(shù)剝除ILM，減弱細(xì)胞對黃斑中心凹的牽引作用，促進(jìn)裂孔閉合［6］。

本次研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后裂孔均達(dá)到有效閉合，但研究組的閉合率高于對照組（P<0.05），目前IMH 玻璃體腔填充物包括惰性氣體、硅油及無菌空氣。其中無菌空氣填充后，氣泡在適合的位置可以填塞裂孔，阻斷液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙，同時也妨礙了各種生長因子、活性細(xì)胞成分的進(jìn)入。郁艷萍等［7］研究提到氣體表面的張力也能對裂孔邊緣起到牽拉作用，為周圍神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)移開辟了道路，最終幫助裂孔的愈合。

內(nèi)界膜常規(guī)剝除選擇去掉包括黃斑區(qū)內(nèi)界膜至血管弓的后極部，這可能會導(dǎo)致視網(wǎng)膜小凹形成、神經(jīng)纖維層分離，進(jìn)而提高不明物質(zhì)通過裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔的概率，進(jìn)而對患者的視力恢復(fù)造成影響。結(jié)果中研究組患者BCVA 恢復(fù)情況優(yōu)于對照組（P<0.05），研究組在手術(shù)中選擇保留部分ILM，剝除直至血管弓的部分ILM，在保證解除牽拉作用的情況下，最大程度減少對黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的損傷，因此研究組術(shù)后視力功能的改善情況更好，結(jié)果與朱麗等［8］研究具有一致性。

內(nèi)界膜屬于視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)，ILM 剝除可能對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能造成影響。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后CMT 都略有降低，但是研究組由于保留了中心凹的部分ILM，所以黃斑區(qū)視網(wǎng)膜上的細(xì)胞功能得以留存，所以研究組患者的視網(wǎng)膜厚度變化比對照組小（P<0.05）。楊中伊等［9］、覃玲等［10］研究中提到ILM 剝除術(shù)后可能存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險，在本次研究后，南陽市眼科醫(yī)院研究小組對患者進(jìn)行了6 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)研究組患者有1 例出現(xiàn)了高眼壓的并發(fā)癥，對照組出現(xiàn)了4 例，還有2 例患者黃斑部有瘢痕組織的形成，兩組均無裂孔復(fù)發(fā)、視網(wǎng)膜脫離的情況出現(xiàn)，這說明ILM 剝除術(shù)對IMH 患者的治療還是有一定安全性，提示保留黃斑中心凹內(nèi)界膜剝除術(shù)結(jié)合空氣填充這種手術(shù)方式安全性更好。

綜上所述，保留黃斑中心凹內(nèi)界膜剝除術(shù)結(jié)合空氣填充用于治療直徑250～400 μm 的IMH 患者，臨床效果顯著，可有效改善患者視力功能，且安全性高。