不同的鎮痛方案為基礎的淺鎮靜對膿毒癥心肌病患者炎癥反應及心肌損傷的影響

孟佳，葛凱杰，王化強，陳建

（河南科技大學附屬許昌市中心醫院 重癥醫學科，河南 許昌 461000）

膿毒癥心肌病是由膿毒癥引發的急性心功能紊亂，具有較高的發病率及病死率［1］。現階段，針對該類患者，臨床多通過鎮痛、鎮靜措施幫助其控制病情進展、減輕臟器及組織損傷。右美托咪定為常用鎮靜藥，芬太尼與瑞芬太尼則為常用鎮痛藥。理論上，通過聯合右美托咪定與芬太尼或瑞芬太尼，可產生一定的協同效果，但目前關于兩種鎮痛方案的應用效果研究還相對缺乏。基于此，本研究通過對比以芬太尼和瑞芬太尼為基礎的淺鎮靜對膿毒癥心肌病患者炎癥反應及心肌損傷的影響，明確瑞芬太尼的應用價值，從而為臨床鎮痛方案的選擇提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年3 月至2020 年3 月河南科技大學附屬許昌市中心醫院收治的80 例膿毒癥心肌病患者的臨床資料，根據鎮痛方案的不同分為兩組，各40 例。對照組男24 例，女16 例；年齡26～80 歲，平均（61.78±4.20）歲；急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHE-II）評分［2］15～30 分，平均（20.04±2.18）分。觀察組男22 例，女18 例；年齡27～78 歲，平均（61.96±4.15）歲；APACHE-Ⅱ評分15～30 分，平均（19.97±2.16）分。比較兩組基線資料，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①符合相關診斷標準［3］；②心臟超聲提示左心收縮不全和/或心室舒張功能不全；③患者臨床資料完善。排除標準：①嚴重器質性疾病者；②對本研究所用藥物過敏者；③急性冠狀動脈綜合征、重度心臟傳導阻滯、急性肺栓塞、急性心肌炎患者；④精神疾病、溝通障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 兩組均先靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085，規 格：2 mL∶0.2 mg）1 μg/kg，10 min 后以0.2～0.7 μg/（kg·h）的速率泵注，維持Richmond 躁動鎮靜量表（RASS）評分［4］-2～1 分。若RASS≥2 分，則加用丙泊酚乳狀注射液（Corden Pharma S.P.A.，進口藥品注冊證號H20171275，規格：50 mL∶500 mg），泵注速率為0.5～4.0 mg/（kg·h）。另給予對照組枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）0.001～0.002 mg/kg進行充分鎮痛，鎮痛目標為疼痛視覺模擬量表（VAS）評分0 分，每4 h 評估1 次。

1.3.2 觀察組 給予觀察組注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.5～1 μg/kg 進行充分鎮痛，鎮痛目標與對照組一致。

1.4 觀察指標

①炎癥反應：比較兩組治療前、治療3 d 后血清降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）水平，以XR320 全自動生化分析儀（中山市新銳醫療設備科技有限公司）測定。②心肌功能：比較兩組治療前、治療3 d 后心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、氨基末端B 型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平，以XR320 全自動生化分析儀測定。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據處理，以均數±標準差（-x±s）表示計量資料，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 炎癥反應

兩組治療前PCT、CRP 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療3 d 后PCT 以及CRP 水平均下降，且觀察組較低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥反應指標水平比較（n=40,）

表1 兩組治療前后炎癥反應指標水平比較（n=40,）

2.2 心肌功能

兩組治療前cTnT、NT-proBNP 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療3 d 后cTnT、NT-proBNP 水平均下降，且觀察組較低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心肌功能指標水平比較（n=40,,pg/mL）

表2 兩組治療前后心肌功能指標水平比較（n=40,,pg/mL）

3 討論

膿毒癥是由感染引發的全身炎癥反應綜合征，可造成患者發熱、心慌、寒戰、精神狀態改變［5］。膿毒癥心肌病則為其常見并發癥，易進一步發展為心力衰竭、心律失常以及心源性休克，威脅患者生命安全［6］。由于炎癥反應與該癥的發生、發展密切相關，故臨床多通過抗炎治療幫助患者減輕炎癥反應，保護心肌、肺等重要臟器功能。然而研究發現，多數患者在接受救治過程中，易伴有躁動、焦慮、疼痛等情況，因此，積極展開鎮痛、鎮靜治療亦具有重要意義［7］。

右美托咪定為α2-腎上腺素能受體激動劑，具有抗焦慮、抗寒戰、穩定血流動力學等作用，可通過與α2-腎上腺素能受體結合，阻礙去甲腎上腺素的釋放，繼而緩解機體應激及交感神經反射，維持內環境穩態［8-9］。此外，該藥可通過作用于腦干藍斑核內的α2A 受體，抑制交感活性，發揮鎮靜-催眠作用，同時調控傷害性神經遞質的傳導，與其他鎮痛藥物聯合應用則具有良好的協同效應［10］。本研究顯示，兩組治療3 d 后PCT、CRP、cTnT、NT-proBNP 水平均下降，且觀察組較低，表明以瑞芬太尼鎮痛為基礎的淺鎮靜可緩解膿毒癥心肌病患者炎癥反應，減輕其心肌損傷。分析其原因：芬太尼為強效鎮痛藥，藥理作用與嗎啡類似，但鎮痛效力約為其80 倍。該藥可通過激動μ1 受體，引起膜電位超極化，從而減少神經遞質的釋放，抑制神經沖動的傳導，進而產生鎮痛效應［11］。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，進入機體后1 min 左右即可達到血-腦平衡，且半衰期較短，可在血液和組織中經非特異性酯酶水解代謝，因而具有起效迅速、清除率高、持續輸注體內無蓄積等優勢［12］。其相對效價為阿芬太尼的20～50 倍，是芬太尼的50～100 倍，故鎮痛效果好、安全范圍廣［13］。此外，該藥兼有抗炎作用，能夠通過抑制核因子-κβ 信號傳導通路，控制基因轉錄，從而減少PCT、CRP 等細胞因子的釋放，減輕機體炎癥反應，進而發揮心肌保護作用［14］。同時，瑞芬太尼可激活p38 絲裂原活化蛋白激酶（p38 MAPK）通路，促使p38 MAPK 磷酸化，繼而抑制炎癥因子的產生，減少心肌細胞凋亡，進而減輕心肌損傷，調節cTnT、NT-proBNP 水平［15］。

綜上所述，以瑞芬太尼鎮痛為基礎的淺鎮靜可緩解膿毒癥心肌病患者炎癥反應，減輕其心肌損傷，值得推廣使用。