沙美特羅替卡松粉氣霧劑治療兒童哮喘的效果及對氣道高反應性的影響

郭智蘭

（鄭州大學附屬洛陽市中心醫院 兒科，河南 洛陽 471000）

兒童哮喘是困擾醫療界已久的兒童疾?。?］，表現為咳嗽、喘息、胸悶及呼吸困難等癥狀?？梢l發育遲緩、駝背、雞胸等并發癥，不僅對患兒的身體、心理造成深遠的不良影響，且有致死可能［2］。醫療界對哮喘的發病機制研究多年，出現過多種理論，現代醫學主要認同平滑肌及氣道炎癥的平行學說，在治療上常采用化痰平喘的對癥治療和吸入性糖皮質激素（ICS）的長期控制藥物相結合的療法［3］。氣道高反應性是指氣道對各種刺激因子表現出強或過早的收縮反應，與哮喘患者接觸過敏原時的反應類似，是哮喘患者常見的癥狀，也作為哮喘控制情況評估的參考因素［4］。本研究主要分析沙美特羅替卡松粉氣霧劑對兒童哮喘的療效及氣道高反應性的影響，總結沙美特羅替卡松粉氣霧劑的優勢，以期給兒童哮喘的治療和研究帶來一些經驗和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月到2019 年1 月鄭州大學附屬洛陽市中心醫院接診的90 例哮喘患兒。納入標準：①均符合兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中哮喘診斷標準［5］；②年齡4～14 歲；③患兒監護人自愿參與本研究且簽署知情同意書。排除標準：①有糖尿病、肺結核病史；②心肺功能受損；③對所藥物和乙酰甲膽堿有過敏反應。用隨機數表法將患兒分為對照組和觀察組，每組45 例。采用隨機數表法將研究對象分為對照組和觀察組各45 例。對照組男25 例，女20 例；平均年齡（10.45±2.51）歲。觀察組男27 例，女18 例；平均年齡（9.86±3.06）歲。兩組患兒的性別、年齡資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

對照組患兒在鎮靜、祛痰、平喘等基礎應對治療外使用丙酸氟替卡松粉霧劑（英國葛蘭素史克公司，批準文號：H20130273，250 μg/泡）治療，每個鼻孔各2 噴，1 次/d（200 μg/d）當癥狀得到控制后，維持劑量為每個鼻孔1 噴，1 次/d。觀察組患兒在基礎應對治療外使用沙美特羅替卡松氣霧劑（英國葛蘭素史克公司，批準文號：H20140382，25 μg），每次1 吸（50 μg 沙美特羅和100μg 丙酸氟替卡松），2 次/d，癥狀控制后減為1 次/d。兩組患兒均使用沙丁胺醇氣霧劑（濰坊中獅制藥有限公司，國藥準字H37023628，14 g）作為應急緩解藥，有哮喘發作預兆或哮喘發作時，噴霧吸入。每次吸入100～200 μg，即1～2 噴，必要時可每隔4～8 h 吸入一次，但24 h 內最多不宜超過8 噴。治療4 個月后進行對患兒的肺功能、病情控制情況、氣道高反應性、不良反應進行檢測。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺功能 第一秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣中段流量（MMEF）、最大呼氣20%、50%及75% 肺活量的瞬間流量（MEF25、MEF50、MEF75）、最高呼氣流速（PEF），以實測值占預計值的百分比表示。大氣道功能反映指標FEV1、PEF<80%，小氣道功能反映指標MMEF、MEF25、MEF50、MEF75<65%判斷為異常。

1.3.2 氣道炎癥指標檢測 通過誘導痰嗜酸性粒細胞（EOS）分類計數和呼出氣一氧化氮（FENO）水平進行無創檢查方法對氣道炎癥進行評估。

1.3.3 療效檢測標準［6］觀察患兒治療4 周后的臨床療效，6 歲和以上患兒依據以下幾條：①日間癥狀>2 次/周；②夜間因哮喘憋醒哮喘；③應急緩解藥使用>2 次/周；④因哮喘而出現活動受限。6 歲以下兒童依據以下幾條：①持續至少數分鐘的日間癥狀>1 次/周；②夜間因哮喘憋醒或咳嗽；③應急緩解藥使用>1 次/周；④因哮喘出現活動受限。無以上癥狀為良好控制；存在1～2 條為部分控制；存在3～4 條為未控制，部分控制和良好控制均視為有效控制。

1.3.4 氣道高反應性測試 測試前應停用抗組胺藥及吸入激素48 h，停用支氣管擴張劑12 h［7］，測試前至少一周內無哮喘發作。激發劑選擇乙酰甲膽堿，依次吸入激發劑0.015 mg、0.060 mg、0.210 mg、0.530 mg、0.960 mg。FEV1較基礎值下降>20%為激發試驗陽性；若達最大劑量時仍未表現陽性，則為陰性，診斷為不存在氣道高反應性。測試完畢后用霧化沙丁胺醇安撫氣道反應癥狀不能自行緩解的患兒。

1.3.5 不良反應 患兒復診時對心悸、頭痛、鵝口瘡等相關癥狀及患兒生長發育情況等進行問詢，記錄發生不良反應的病例。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后肺功能指標比較

治療前兩組肺功能各項指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后觀察組各項指標均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療前后肺功能指標比較（n=45,,%）

表1 兩組患兒治療前后肺功能指標比較（n=45,,%）

2.2 兩組患兒治療前后FENO 及EOS 水平比較

治療前兩組患兒的FENO 及EOS 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后觀察組的FENO 及EOS 均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后FENO 及EOS 水平比較（n=45,,mL/s）

表2 兩組患兒治療前后FENO 及EOS 水平比較（n=45,,mL/s）

2.3 兩組患兒治療前后哮喘控制等級比較

對照組和觀察組治療后有效控制率均高于治療前，差異有統計學意義（χ2=32.658、18.403,P=0.000、0.000）；兩組間治療前哮喘控制等級差異無統計學意義（P>0.05）；治療后觀察組的有效控制率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.939,P=0.026）。見表3。

表3 兩組患兒治療前后哮喘控制等級比較（n=45）

2.4 兩組患兒治療后氣道高反應性比較

觀察組的氣道高反應性陰性率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.731,P=0.030）。見表4。

表4 兩組患兒治療后氣道高反應性比較 ［n=45,n(%)］

2.5 兩組患兒不良反應發生率比較

對照組患兒發生暫時性聲音嘶啞3 例、鵝口瘡1 例，不良反應率為9%；觀察組發生暫時性聲音嘶啞1 例、鵝口瘡1 例、暫時性心悸1 例，不良反應率為7%。觀察組不良反應發生率雖低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.182,P=0.670）。

3 討論

兒童哮喘最早被認為由痙攣引起，隨著病理學的研究進展到氣道慢性炎癥學說，現在病理學界廣泛認同哮喘患兒具有氣道平滑肌功能障礙和氣道炎癥同時存在的特征，病因復雜多變［8-9］，臨床治療常用ICS 長期控制+短效β2 受體激動劑作為應急處理的治療方案。

沙美特羅替卡松粉氣霧劑是由沙美特羅和丙酸氟替卡松組成的復方藥，其中丙酸氟替卡松是ICS 的一種，通過與GCs 反應基因結合和阻斷介導促炎反應的轉錄因子（AP-1 等）的方式直接或間接的減少炎癥反應。沙美特羅屬于長效β2 受體激動劑（LABA），主要針對平滑肌，作用于平滑肌細胞膜上的β2 受體，引起細胞內的一系列催化、變構反應，使細胞內Ca+向外運輸，舒張平滑?。?0-11］。此外，LABA 還能減低炎癥細胞的活性，減少炎癥介質的產生和炎癥細胞的聚集，因此也有抗感染作用［12］。為了全面觀察患兒肺功能恢復情況，本研究選取FEV1、PEF、MMEF、MEF25、MEF50、MEF75 等作為觀察指標，沙美特羅替卡松粉氣霧劑中含有的沙美特羅有針對呼吸道平滑肌的舒緩作用，可以看到觀察組的肺功能各項指標都比對照組優。FENO 是嗜酸性粒細胞氣道炎癥無創檢測指標和EOS 水平檢測共同反映研究中患兒呼吸道炎癥的控制情況，丙酸氟替卡松和沙美特羅是存在增強抗感染的聯合作用的，本研究的數據也證實了這一點。

氣道高反應是氣道接觸到刺激因子而產生的過強過早的收縮反應，是呼吸道疾病的常見癥狀。氣道高反應性的測試可模擬患者接觸到過敏原時的呼吸情況，不僅可以借此評估患者目前的癥狀控制情況，而且可以預測再次接觸過敏原的情況，對癥狀控制做出前瞻性的判斷［13］。本研究中氣道高反應性測試使用的激發劑乙酰甲膽堿是一種膽堿能藥物，可通過乙酰膽堿受體結合是平滑肌收縮產生類似接觸過敏原的氣道反應，而乙酰甲膽堿在體內活性保持時間短，大劑量使用也不會造成劇烈的全身反應，是一種安全性更高的激發劑，降低了患兒對氣道高反應測試抗拒心理。而研究結果表明，沙美特羅替卡松粉氣霧劑治療的患兒在再次接觸過敏原的情況下也比丙酸氟替卡松粉霧劑治療的患兒的癥狀輕微。沙美特羅可能存在有使兒童發育遲緩、腎上腺分泌紊亂等系統性的不良反應，與其劑量存在正相關性。沙美特羅替卡松粉氣霧劑使用中兩種組分的不良反應都可能出現，但并未發現新的不良反應，不良反應率和丙酸氟替卡松粉霧劑比較無顯著差異，可視為安全穩定。但在臨床應用中建議定期復診，關注兒童生長發育情況，根據癥狀控制情況隨時調整用藥量。兒童哮喘多由過敏引起，沙美特羅替卡松粉氣霧劑雖然能做到長期控制癥狀以保障患兒正常生活學習的目的，但不能根治哮喘，需要長期用藥以保持療效。想要根治哮喘還是需要尋找過敏源，進行脫敏療法。但哮喘過敏源復雜，目前能查出的過敏源非常有限，且脫敏療法療程長、顯效慢。沙美特羅替卡松粉氣霧劑可在脫敏療法初期以達到控制癥狀，降低哮喘對患兒日常生活影響的目的，不能查出過敏原的患兒也可使用來進行長期的癥狀控制，回歸正常生活［14-15］。

綜上所述，沙美特羅替卡松粉氣霧劑治療在肺功能指標、有效控制率、氣道炎癥指標、氣道高反應性等方面較丙酸氟替卡松粉霧劑有優勢，是一種穩定可靠的復方藥，可在兒童哮喘的臨床治療中推廣應用。