釓塞酸二鈉增強MRI在慢性肝病合并肝臟結節患者惡性轉化風險判斷中的應用價值探析

孫艷華，任國政，陳少武

（平頂山市第一人民醫院 磁共振，河南 平頂山 467000）

慢性肝病是指肝臟受到損傷后，受損的肝細胞能進行自我更新、修復，導致肝臟纖維組織彌漫性增生從而造成肝纖維化［1］。近年來，我國慢性肝病的患病率不斷增長，部分慢性肝病患者伴隨肝臟結節，包括良性和惡性結節。早期發現、診斷惡性病變有利于指導臨床治療、改善患者預后。釓塞酸二鈉是非特異性細胞外間隙對比劑，由靜脈注射滲透過肝內毛細血管網，進而在細胞外間隙廣泛分布，可以通過測量釓塞酸二鈉增強MRI 的信號強度，為疾病診斷提供信息［2-3］。因此，本研究探討釓塞酸二鈉增強MRI 在慢性肝病合并肝臟結節患者惡性轉化預測中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年2 月至2020 年6 月平頂山市第一人民醫院收治的94 例慢性肝病合并肝臟結節患者的臨床資料，其中男52 例，女42 例；年齡46～74 歲，平均（58.61±6.79）歲；結節位置：肝右葉49 例，肝左葉45 例。納入標準：①經病理檢查證實；②接受釓塞酸二鈉增強MRI 掃描；③臨床資料完整；④患者簽署知情同意書。排除標準：①對比劑過敏者；②存在釓塞酸二鈉增強MRI 禁忌證；③存在肝臟手術史或治療史；④腦、腎、心等其他重要臟器嚴重損傷者。

1.2 方法

1.2.1 釓塞酸二鈉增強MRI 檢查 患者進行釓塞酸二鈉增強MRI 掃描前4 h 需禁水、禁食。患者取仰臥位，使用西門子公司生產的Verio 3.0T 磁共振成像儀及相控陣列線圈進行掃描。常規掃描選擇膈頂為起始點，截止點選擇肝臟下緣，T1WI 掃描，重復時間（TR）3～10 ms，回波時間（TE）1～2 ms，翻轉角10～15°，層間距0.25 mm，層厚4 mm，矩陣192×256，視野（FOV）420 mm×420 mm。結束常規掃描后進行釓塞酸二鈉增強MRI 掃描，靜脈推注釓塞酸二鈉，劑量為0.12～0.20 mL/kg，注射速率3 mL/s，并用25 mL 生理鹽水沖管。注射釓塞酸二鈉后，在延遲5 min、10 min、20 min 時進行肝膽期掃描。

1.2.2 圖像處理與分析 上傳掃描圖像至工作站，通過橫斷截面圖像測量肝實質信號強度，取3 次測量結果的平均值作為最終結果。圖像由2 位高資歷放射科醫師在不知道病理檢查結果的情況下分析，若出現不同意見，經商討后做出最后判斷。選擇感興趣區時需避開血管、膽管等組織，選取后葉、右前葉、內葉、左外葉及尾狀葉。記錄常規掃描時的信號強度及注射釓塞酸二鈉后不同時間點的信號強度。對比增強率（CER）=（注射釓塞酸二鈉后不同時間點的信號強度－常規掃描時的信號強度）/常規掃描時的信號強度。

1.3 觀察指標

比較慢性肝病合并肝臟惡性結節患者與良性結節患者釓塞酸二鈉增強MRI 掃描不同時間節點的肝臟CER。探析不同時間節點CER 對肝臟結節惡性風險的預測價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，不同時間點的比較采用重復測量因素的方差分析，組間各時間點的比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果

病理檢查結果顯示，94 例慢性肝病合并肝臟結節患者中，50 例為良性結節，其中19 例脂肪瘤，31 例血管瘤；44 例惡性結節，其中34 例肝細胞癌，10 例膽管細胞癌。

2.2 兩組釓塞酸二鈉增強MRI 掃描不同時間節點肝臟CER 比較

釓塞酸二鈉增強MRI 掃描延遲5 min、10 min、20 min，兩組組內CER 比較，差異有統計學意義（P<0.05）；惡性結節組各時間點CER 低于良性結節組，差異有統計學意義（F組別、F時間、F交互=511.968、9.897、7.197，P組別、P時間、P交互均<0.001）。見表1。

表1 兩組釓塞酸二鈉增強MRI 掃描不同時間節點肝臟CER 比較（）

表1 兩組釓塞酸二鈉增強MRI 掃描不同時間節點肝臟CER 比較（）

2.3 不同時間節點CER 對肝臟結節惡性風險的預測價值

由ROC 曲線可知，釓塞酸二鈉增強MRI 掃描延遲20 min CER 預測肝臟結節惡性風險的AUC、敏感度、特異度分比為0.851、0.900、0.833 高于5 min CER 的0.785、0.867、0.701 和10 min CER的0.816、0.889、0.774。見圖1、表2。

圖1 不同時間節點CER 預測肝臟結節惡性風險的ROC 曲線

表2 不同時間節點CER 對肝臟結節惡性風險的預測價值

2.4 典型病例

病例1，男性，55 歲，慢性肝病合并肝臟良性結節，動脈期（A）病灶呈輕-中度強化，門靜脈期（B）病灶呈等信號，肝膽期（C）呈低信號。見圖2。

圖2 慢性肝病合并肝臟良性結節患者釓塞酸二鈉增強MRI 圖像

病例2，男性，59 歲，慢性肝病合并肝臟惡性結節，動脈期（A）病灶信號稍高，門靜脈期（B）信號稍減低，肝膽期（C）呈低信號。見圖3。

圖3 慢性肝病合并肝臟惡性結節患者釓塞酸二鈉增強MRI 圖像

3 討論

超聲檢查具有無創、操作簡捷、費用低等特點，已廣泛應用于肝臟疾病的診斷［4］。但在肝臟結節的鑒別中，超聲檢查的圖像分辨率較低，且外界因素也會影響診斷的特異度及敏感度［5］。動態增強MRI 可以清楚反映肝臟結節的血管特性及血流情況，對于肝臟結節良惡性的診斷具有較高的準確度［6］。釓塞酸二鈉和釓貝葡胺和是現階段臨床常用的兩種肝臟特異性造影劑，但兩者的藥代動力學存在一定的差異［7］。臨床研究發現，肝臟對釓塞酸二鈉的攝取率遠高于釓貝葡胺，其不僅可以像釓貝葡胺通過腎臟代謝，還可以經膽道代謝，有利于減輕腎臟損傷［8］。

釓塞酸二鈉增強MRI 能夠采集肝膽期圖像，通過分析肝膽期CER 變化，對肝細胞功能進行評估。功能嚴重損傷的肝細胞無法攝取釓塞酸二鈉，在肝膽期表現為低信號；功能正常的肝細胞攝取釓塞酸二鈉后在肝膽期表現出高信號。此外，釓塞酸二鈉進入肝細胞后滯留時間較長，能提供較長的掃描時間窗，有利于采集動態期圖像，進而清楚反映肝臟結節內部情況［9-10］。

釓塞酸二鈉通過脂溶性乙氧基苯甲基親脂基團和血漿白蛋白結合進入肝臟，并和有機陰離子轉運蛋白作用，多耐藥蛋白載體2 排泄至膽管［11］。本研究中慢性肝病合并肝臟惡性結節組在釓塞酸二鈉增強MRI 掃描延遲5 min、10 min、20 min 的CER 均低于良性結節組，提示釓塞酸二鈉增強MRI 通過不同時間節點CER 可以作為診斷肝臟結節良惡性的參考指標。國內外研究發現，慢性肝病患者的肝細胞有機陰離子轉運多肽的活性降低、表達減少，多耐藥蛋白載體2 的活性升高、表達增加，使肝實質攝入釓塞酸二鈉的速率降低、代謝加快［12-13］。本研究分析不同時間節點CER 在慢性肝病合并肝臟結節患者惡性轉化預測中的應用價值，發現20 min CER 預測結節惡性轉化的AUC顯著高于5 min CER 及10 min CER，表明20 min CER 能更加準確地預測肝臟結節惡性轉化。此外，20 min CER 預測結節惡性轉化的特異度及敏感度也高于5 min CER 及10 min CER，說明20 min CER 能提升預測的特異度及敏感度。這可能是因為，肝臟具有吞噬功能，肝臟良性結節的吞噬能力與正常肝組織相似，而惡性病變患者的肝細胞比例減少，肝功能損傷程度更為嚴重，吞噬能力降低，對釓塞酸二鈉的攝入量減少。

綜上所述，慢性肝病合并肝臟惡性結節患者的CER 較低，使用釓塞酸二鈉增強MRI 可預測慢性肝病合并肝臟結節患者惡性轉化情況，為臨床后續治療提供依據。另外，本研究仍有一定局限性：一是本研究中研究對象的樣本量較少，有待于后續更大樣本量的研究；二是本研究因研究對象的病理類型有限，未對不同的病理類型進行區別分析，有待于大量病例的分析。