直接抽吸取栓術與機械支架取栓術在急性顱內血管閉塞中的療效對比

簡能日，周軒，羅一純，高榮慧，胡航佳，胡發云

卒中是嚴重影響人類健康和生命質量的一類疾病。全球25歲以上人群中，卒中終身罹患風險約為25%[1]，其中以急性顱內血管閉塞為主。現多項臨床研究結果表明，血管內機械取栓是治療急性顱內血管閉塞的有效手段[2-5]；但機械支架取栓在臨床中還須面對諸多難題，如血管再通過程中容易造成血管機械性損傷和血栓碎裂等。直接抽吸取栓術（a direct aspiration first-pass technique，ADAPT）是近年來一種新型血管內取栓方式，能否將ADAPT技術作為常規支架取栓的替代技術用于一線治療尚無定論。本研究針對ADAPT技術與機械支架取栓術治療急性顱內血管閉塞的有效性和安全性進行對比分析，為介入手術方式的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2019年3-12月于四川大學華西醫院連續收治的急性顱內血管閉塞患者，按照手術方式不同分為ADAPT組和支架組。納入標準：①年齡≥18歲；②發病后進展較快，發病時間≤6h；③術前經DSA證實為顱內大血管閉塞；④NIHSS≥6分；⑤符合取栓適應證，均完成取栓治療，且患者資料齊全；⑥患者或家屬已簽署急診取栓手術知情同意書。排除標準：①腦出血或其他顱內疾病；②頭顱CT提示大面積腦梗死；③有出血性腦血管病史或出血傾向；④對造影劑過敏。

1.2 基線資料收集 收集研究對象的一般資料，包括患者的年齡、性別、血管危險因素（冠心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒、心房顫動）、卒中分型及術前NIHSS評分。其中吸煙定義為平均每天吸煙≥5支，持續至少1年；飲酒定義為平均每天酒精攝入≥24 g，持續或累積至少1年。

1.3 手術方法 對于處于時間窗內無禁忌證的閉塞患者首選靜脈溶栓治療，所有患者的介入治療手術均由一名10年以上工作經驗的神經內科主治醫師完成。ADAPT技術：①給予患者全身麻醉后常規消毒鋪巾，先行右側股動脈穿刺，置入8F血管鞘，進行腦動脈血管造影，明確血管閉塞部位。②然后用超滑導絲帶襯管引導下將6F Neuron MAX導管引至血管閉塞近處，路徑圖下采用Synchro微導絲-微導管-ACE血栓抽吸導管同軸技術，將ACE血栓抽吸導管引至血管閉塞部位，準確定位后將抽吸導管直接連接Penumbra負壓抽吸泵，抽吸系統內無血流，證實與血栓結合。此時，將導管輕輕推進1～2 mm，以確保與血栓牢固接合。③持續負壓抽吸90 s，如果未發現流經系統的血流，則保持負壓抽吸狀態下緩慢取出ACE抽吸導管，直至負壓泵連接管內血流速度恢復正常，可抽吸多次（每次操作流程相同），若抽吸3次后仍無法實現血管再通，可以考慮經抽吸導管釋放Solitaire FR支架（4 mm×20 mm）進行補救。

機械支架取栓：①給予患者全身麻醉后常規消毒鋪巾，先行右側股動脈穿刺，置入6F血管鞘，進行腦動脈血管造影，明確血管閉塞部位。②然后在超滑導絲引導下將6F指引導管引至血管閉塞近處；路徑圖下采用Synchro微導絲帶引微導管順利通過血管閉塞部位，微導管造影顯示遠端血管通暢，選擇Solitaire FR支架準確定位于閉塞段打開。③觀察5 min后緩慢拉出支架進行取栓，最后復查造影，若仍未實現血管再通，可重復上述操作。

1.4 療效評估與隨訪 ①比較兩組穿刺-血管再通時間，以股動脈穿刺至再通時間定義為穿刺-血管再通時間。②采用mTICI評估兩組術后血管再通率，術后即時觀察血管再通情況，以mTICI≥2b級定義為全部血管再通。③比較兩組入院時和術后1周NIHSS評分，并進行統計學分析。④比較兩組一次完全再通率及一次完全再通手術時間，對閉塞部位進行第一次抽吸，血管內治療影像技術指標以再通后血流分級mTICI≥2b級定義為一次完全再通。⑤比較兩組術中血栓逃逸及術后顱內出血發生率。術中血栓逃逸定義為血管再通過程中出現任何未受累區域的、可見的血管新發栓塞；癥狀性顱內出血定義為術后22～36 h內頭顱CT掃描顯示顱內出血，并且有神經功能缺損（NIHSS增加≥4分）。⑥術后90 d保持門診或電話隨訪，采用mRS評價患者預后，以mRS≤2分判定為預后良好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究最終納入106例急性顱內血管閉塞患者，年齡24～90歲，平均69.6±13.5歲，男性51例（48.1%）；其中ADAPT組46例，支架組60例。兩組年齡、性別、血管危險因素、卒中分型及術前NIHSS評分差異均無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組血管內治療比較 ADAPT組穿刺-血管再通時間短于支架組（P=0.036），一次完全再通手術時間短于支架組（P＜0.001）。ADAPT組90 d預后良好（mRS≤2分）比例高于支架組（P=0.007）。兩組靜脈溶栓、一次完全再通、全部閉塞血管再通比例，術后1周NIHSS評分，術中血栓逃逸及癥狀性顱內出血發生率差異均無統計學意義（表2）。

表2 兩組血管內治療比較

3 討論

ADAPT作為一種新型技術，其技術要求相對簡單，僅需將抽吸導管引導至閉塞處，然后進行負壓抽吸即可。通常不需要穿過閉塞部位，并且在大多數情況下無須使用其他設備。如果僅予患者直接抽吸取栓治療效果欠佳，可再用支架進行補救取栓。而目前以支架取栓為主的血管內治療是急性大血管閉塞的主要方案，將取栓支架送至血栓部位，取栓支架釋放后會自動彈開，與血管壁貼合，嵌入血栓，最后術者將取栓裝置緩慢拉出，從而達到治療效果。本研究結果顯示，ADAPT組與支架組一次完全再通、全部閉塞血管再通，入院時和術后1周NIHSS評分及癥狀性顱內出血發生率差異均無統計學意義。結果表明采用ADAPT技術治療急性顱內血管閉塞患者，與常規支架取栓術具有相似的療效，這與相關研究結果[6-7]一致。另外，ADAPT組穿刺-血管再通時間、一次完全再通手術時間及mRS評分方面均優于支架組，提示ADAPT技術在顱內血管取栓中效果較佳。相關研究結果顯示，采用ADAPT與支架取栓術在手術時間方面差異無統計學意義，這與本研究結果不符，分析可能原因為本研究中ADAPT組一次完全再通患者比例達到41.3%，且一次完全再通手術時間僅為37.2±12.4 min，這極大地縮短了患者的總體手術時間[8]。相關研究結果表明，對于急性顱內血管閉塞患者，機械支架取栓能獲得較好的血管再通率及臨床預后[9-10]。在本研究結果中，ADAPT組患者預后良好比例高于支架組，這也與國外相關研究結果一致[11-12]。分析原因可能為，采用機械支架取栓時，在植入支架過程中，會對血管內壁造成損傷，最終導致血管夾層等術后并發癥；而ADAPT的再灌注導管系統有更好的可導航性及柔韌性，可以避免對血管內壁的損傷，從而使導管可以進入到血管更遠端的閉塞部位，對血栓實施負壓抽吸。

從理論方面分析，ADAPT技術可以降低患者術中血栓逃逸發生率[13-14]，因為常規支架在取栓時需要先用導絲穿過血栓凝塊，以及在拔出過程中，由于支架網眼結構等因素，會導致血栓碎裂，從而造成血栓逃逸，并可能使血栓進入其他血管區域，而使用ADAPT技術很少會造成血栓逃逸，通常可以一次性抽吸整個血栓凝塊，如果造成血栓破裂，血栓通常足夠大且距離較近，可以使用較小抽吸導管再次進行抽吸取栓[15]。但本研究中兩組術中血栓逃逸發生率差異無統計學意義，這可能與亞洲人群血管粥樣硬化比例較高、血栓凝塊的成分及樣本量較小等因素有關。

綜上所述，本研究結果表明采用ADAPT技術較支架取栓治療急性顱內血管閉塞患者，手術時間更短，預后良好比例更高。本研究還存在一定的局限性，首先，本研究是回顧性研究，手術方式的選擇依賴于醫師對患者病情的判斷；其次，部分患者在血管內治療前進行了靜脈溶栓治療，且研究樣本量較小，均可能使結果產生一定偏倚。因此，后續還需要進行大樣本的前瞻性研究進一步驗證本研究結果。

【點睛】本研究旨在分析ADAPT技術與機械支架取栓術在急性顱內血管閉塞中的有效性和安全性。研究結果表明，采用ADAPT技術治療急性顱內血管閉塞患者，手術時間更短，臨床預后更好。