支架輔助栓塞在顱內動脈瘤治療中的應用

曹毅

蛛網膜下腔出血是僅次于腦梗死和高血壓性腦出血的第三大腦血管疾病，目前人群的發病率在2%～7%[1]，致死致殘率高，顱內動脈瘤破裂是導致其發生的最主要的原因。2002年國際蛛網膜下腔動脈瘤試驗（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）[2]及顱內破裂動脈瘤治療的臨床和解剖學結果（Clinical and Anatomic Results in the Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms，CLARITY）研究[3]結果表明，血管內介入治療成為治療顱內動脈瘤的重要方法。但對于一些顱內的復雜動脈瘤，如寬頸動脈瘤、夾層動脈瘤、梭形動脈瘤，以及與載瘤動脈或其分支有特殊毗鄰關系的復雜動脈瘤等，單純的彈簧圈栓塞處理往往較為困難。Beretta等[4]研究發現對于寬頸動脈瘤，應用單純彈簧圈栓塞完全閉塞率僅為30%～40%，且彈簧圈填塞密度與動脈瘤的復發率存在顯著相關性，填塞密度越高，動脈瘤復發的可能性越小[5]。對于復雜動脈瘤常需采用輔助技術來實現動脈瘤栓塞。支架輔助栓塞動脈瘤是目前常用的技術，被廣泛應用于治療顱內復雜寬頸動脈瘤。支架覆蓋瘤頸能夠使彈簧圈穩定在動脈瘤內，防止彈簧圈突出到載瘤動脈，減少血流對動脈瘤的直接沖擊，重塑載瘤動脈，降低動脈瘤的復發率[6]。

隨著顱內動脈瘤研究的深入，病變血管的重建和局部血流重構在改善動脈瘤預后轉歸中的作用獲得了越來越多的關注，動脈瘤治療的理念亦從單純的“瘤內填塞”向“血管重建”“血流重構”轉變。通過支架的應用和基于臨床、動物模型、細胞學的多維度研究，學者們逐漸意識到動脈瘤病變的基礎是載瘤動脈，對動脈瘤的治療不但應進行瘤內的填塞，更需關注瘤頸部病變血管的重建修復。在該理論的基礎上，逐漸形成了基于顱內支架的“血管重建”治療顱內動脈瘤的新理念。通過瘤頸部支架及彈簧圈等血管內裝置的機械修復，促進內皮細胞對瘤頸及病變血管的覆蓋而達到解剖修復。目前已有很多研究證實了支架輔助栓塞動脈瘤技術在臨床應用中的安全性和有效性。有meta分析結果顯示，支架輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤后可獲得較高的長期栓塞成功率，復發率相對較低，但支架輔助栓塞顱內動脈瘤相對較高的圍手術期缺血性并發癥發生率也不容忽視[7]。

目前用于動脈瘤輔助栓塞的支架包括Neuroform、LVIS、Solitaire、LEO和Enterprise支架及新型血流導向裝置（flow diverter）等。Enterprise等雕刻支架徑向支撐力好，當載瘤動脈伴有明顯原位狹窄或大型動脈瘤，需要有較強徑向支撐力的支架輔助栓塞時，Enterprise支架有一定優勢，但較編織支架，其順應性稍差，在血管迂曲時，不易在較銳的血管轉角處打開。Enterprise Ⅱ是新一代雕刻支架，與原Enterprise比較，除良好的支撐性外，還具有更好的順應性和貼壁性，且在1.5 mm及以上管徑的血管中即可打開，為寬頸動脈瘤的支架輔助栓塞治療提供了更多的選擇。目前臨床中更廣泛應用的是順應性和貼壁性良好的編織支架，可以在迂曲血管中更好地打開，并對血管內皮細胞提供物理支撐[8]，包括LVIS、LVIS Jr、LEO及LEO baby支架等，此類編織支架有相對較高的金屬覆蓋率，也被稱之為“半密網支架”，其血流導向作用更強，能促進動脈瘤內血栓形成。Ge等[9]認為LVIS可以有效防止動脈瘤復發。LVIS支架還可根據術中具體情況進行適當推擠，增強支架在血管轉角處的貼壁性；采用“燈籠”技術在瘤頸處推密支架以更好地封閉瘤頸或保護自瘤頸發出的重要血管分支，LEO支架與LVIS支架類似，為自膨式編織支架，亦有良好的順應性，釋放90%時可回收，操作空間大，由于編織絲更多，支撐性略強于LVIS支架，但若要進行支架推密操作則需謹慎。LVIS、LEO支架一般適用于2～4.5 mm管徑的血管，LVIS Jr或LEO baby支架則適用于更小的血管管徑（1.5～2.0 mm）。上述支架在術中常使用半釋放技術，覆蓋部分瘤頸，使寬頸動脈瘤變為相對窄頸，彈簧圈填塞動脈瘤后再完全打開支架。Solitaire支架網孔較大，在出現下列情況時，如嚴重血管痙攣，血管較細，同時進入支架系統和填塞彈簧圈系統困難，需采用先釋放技術或分叉部動脈瘤需使用Y型支架等，但由于易于穿網眼而更能顯示其優越性。

新型血流導向裝置現亦開始逐步在臨床中應用于顱內復雜動脈瘤的治療，主要包括Silk、Pipeline、Surpass、Fred、P64、P48及國產的Tubridge等。血流導向裝置金屬覆蓋率高，植入后可起血流導向作用，恢復載瘤動脈正常血流，使動脈瘤內逐漸形成血栓并機化，瘤體縮小，血管內皮細胞沿支架網生長，逐漸修復瘤頸，達到動脈瘤治愈。法國的國家血流導向裝置前瞻性隊列研究（DIVERSION National Prospective Cohort Study，DNPCS）結果顯示，顱內動脈瘤患者在植入血流導向裝置后12個月的滿意閉塞率接近80%，而利用血流導向裝置治療未破裂動脈瘤導致神經功能損傷的比例為2.3%[10]。一項納入了29項研究的meta分析顯示，傳統的支架輔助彈簧圈技術完全栓塞率約53%，血流導向裝置的完全栓塞率約87%[11]。對于寬頸的囊狀動脈瘤、大型或巨大型動脈瘤、血泡樣動脈瘤、復發動脈瘤，Pipeline裝置治療安全有效[12]。新一代國產密網支架Tubrige治療顱內寬頸動脈瘤的療效亦得到證實[13]。但目前血流導向裝置主要應用于顱內未破裂動脈瘤，對于已破裂動脈瘤的療效尚無明確的循證醫學證據。一些特殊的復雜動脈瘤（如分叉部寬頸動脈瘤等）用彈簧圈栓塞、傳統支架輔助栓塞、球囊輔助，甚至血流導向裝置處理都有較大的困難，有研究顯示WEB支架治療未破裂的分叉部寬頸復雜動脈瘤安全有效[14]。分叉部寬頸復雜動脈瘤還可采取特殊的雙支架輔助技術，如T型、Y型支架等，亦取得良好預后[15-16]。

急性血栓形成是支架輔助栓塞動脈瘤最主要的并發癥之一。主要原因包括：①血管內操作時間過長或反復操作在支架打開過程中造成血管內膜損傷；②支架貼壁不良，尤其是支架通過血管轉角或分叉部，原因可能為釋放操作技術的影響，血管轉角過銳以及支架選擇偏小；③圍手術期抗凝不充分等。因此術中選擇的支架一般不應小于擬釋放支架血管管徑，如血管遠近端粗細不均，應采取“就大不就小”的原則；應注意緩慢、均勻地順勢沿血管走行釋放支架，支架盡量避免通過血管分叉部或過銳角的血管轉角，盡量縮短操作時間，避免反復推拉支架或過度推擠；支架打開后，在彈簧圈填塞動脈瘤過程中，應注意避免選圈過大及瘤頸處的過度填塞導致支架變形。圍手術期充分的抗凝治療是避免支架內血栓形成的重要措施。未破裂動脈瘤如評估后需術中使用支架輔助，術前應口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，至少3～5 d，術后常規繼續服用3個月后改長期口服單一抗血小板藥物。替羅非班目前為支架輔助栓塞動脈瘤術中、術后常用的抗血小板藥物。研究表明，在破裂動脈瘤急性期的患者，術中使用替羅非班可有效減少支架內血栓形成，且不增加出血風險[17-18]。一般常規用法為術中支架打開時，予負荷劑量（10 μg/kg）替羅非班靜脈推注（3 min內團注），隨后持續泵入維持量0.15 μg/（kg·min）12～24 h，停替羅非班前4 h疊加氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，維持口服雙抗3個月，然后改為單用阿司匹林（100 mg/d）長期口服。如術中即刻發現支架內血栓形成，可予微導管內直接推注替羅非班局部動脈溶栓。

總之，隨著神經介入材料與技術的飛速發展，越來越多的新型支架應用于臨床，使得更多的顱內復雜動脈瘤得以用微創手術的方式治愈。在治療顱內復雜動脈瘤時，需根據動脈瘤、載瘤動脈的具體情況，兼顧支架的輸送性、順應性、貼壁性、徑向支撐力等來選擇適宜的支架及釋放技術進行支架輔助栓塞，圍手術期采取充分的個體化抗凝治療，有利于減少圍手術期并發癥，提高支架輔助栓塞技術治療顱內寬頸及復雜動脈瘤的安全性和有效性。